X線透視下雙骨性標(biāo)志導(dǎo)引的腋靜脈穿刺技術(shù)與意義

童鴻 馬彩艷 張吉峰

鎖骨下靜脈途徑是永久心臟起搏器植入的常用途徑，由Littleford于1979年首先使用[1]。鎖骨下靜脈穿刺方法相對(duì)易學(xué)，通常不需要X線透視，成功率較高，因此為多數(shù)心血管科手術(shù)醫(yī)師所采用。但是，該穿刺方法也存在不足，例如手術(shù)中可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥如氣胸、血?dú)庑氐萚2]，另外，因穿刺過程中常穿過鎖骨下肌或肋鎖韌帶，術(shù)中電極受擠壓明顯者可影響操作，而遠(yuǎn)期可發(fā)生電極擠壓綜合征[3]，這對(duì)于起搏器依賴或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） 患者是一種潛在的風(fēng)險(xiǎn)。頭靜脈切開途徑使用較早，但由于頭靜脈較小，且進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)成角大，有時(shí)電極難以到位，且不適合需要多根起搏電極的起搏器植入手術(shù)。Byrd[4-5]首先使用腋靜脈穿刺植入起搏器電極，作為鎖骨下靜脈途徑的替代途徑，目前該途徑被認(rèn)為是比較理想的起搏器電極植入途徑。但腋靜脈穿刺有一定難度，與鎖骨下靜脈穿刺沿鎖骨下后緣走行、術(shù)者憑借手感可以盲穿不同，腋靜脈較難進(jìn)行類似的盲穿，多數(shù)術(shù)者需通過X線透視下注射對(duì)比劑而進(jìn)行穿刺[6-8]。我科探究發(fā)現(xiàn)，在X線透視下，參照雙骨性標(biāo)志，無需注射對(duì)比劑，經(jīng)皮穿刺腋靜脈成功率高，與經(jīng)皮鎖骨下穿刺途徑比較，不易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果好，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年8月起浙江省同德醫(yī)院需行起搏器植入術(shù)并且為首次起搏器植入患者42例，均選用腋靜脈途徑植入起搏器（腋靜脈組），且不使用對(duì)比劑造影。將2016年8月前經(jīng)鎖骨下靜脈首次植入起搏器起搏電極的患者42例作為對(duì)照組。腋靜脈組男 24例，女 18例，年齡46～93（75.1±10.6）歲；對(duì)照組男 20例，女 22例，年齡 50～92（74.3±10.3）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腋靜脈組：（1）穿刺位置選擇：腋靜脈組患者先穿刺腋靜脈、后制作起搏器袋囊。根據(jù)解剖學(xué)及影像學(xué)研究結(jié)果，結(jié)合本研究前期對(duì)腋靜脈的造影，通常情況下，于X線后前位投照下，腋靜脈的走向?yàn)榈诙咄鈧?cè)緣至毗鄰鎖骨下緣的第一肋外側(cè)部分（圖1A），因此取第二肋外側(cè)緣外作為皮膚進(jìn)針點(diǎn)（圖1B），朝鎖骨與第一肋交點(diǎn)的外下緣進(jìn)針。穿刺針多與腋靜脈走行一致，在進(jìn)針過程中較易穿入腋靜脈。因此，在X線后前位透視下將皮膚進(jìn)針點(diǎn)定在第二肋外側(cè)緣（透視下第一骨性標(biāo)志點(diǎn)）外0.5～1cm處，局部麻醉后開始穿刺。（2）進(jìn)針角度：根據(jù)患者體型胖瘦，穿刺針與皮膚的角度略作調(diào)整：瘦者角度小，胖者角度大，多在30°～60°。（3）穿刺及送入導(dǎo)絲：X線透視下，一邊進(jìn)針，一邊保持注射器持續(xù)負(fù)壓，穿刺針朝向毗鄰鎖骨下緣的第一肋外側(cè)部分（透視下第二骨性標(biāo)志點(diǎn)），在第一肋外緣處穿入腋靜脈（圖2），未穿到腋靜脈時(shí)，要確保穿刺針頭觸及第一肋淺面，以防范誤穿胸腔導(dǎo)致氣胸或血?dú)庑兀_保穿刺針向上不跨過鎖骨下緣是避免誤穿鎖骨下動(dòng)脈的關(guān)鍵。然后，稍回撤穿刺針或適當(dāng)調(diào)整穿刺針尖方向重復(fù)，穿刺到腋靜脈且回抽血液通暢時(shí)，送入導(dǎo)絲。對(duì)于穿刺針進(jìn)針角度很大者，特別見于明顯肥胖者，如難以送入導(dǎo)絲，宜將針尾下壓，減少穿刺針與皮膚的角度，有利于送入導(dǎo)絲。如連續(xù)5次均未能穿刺到腋靜脈，則采用注射對(duì)比劑下穿刺或改鎖骨下靜脈穿刺途徑。如為雙腔起搏器，重復(fù)穿刺送入第二根導(dǎo)絲。（4）制作囊袋與設(shè)置電極：由穿刺點(diǎn)向內(nèi)下作一長(zhǎng)4～5cm的切口，分離至胸大肌淺面，根據(jù)起搏器大小制作相應(yīng)大小袋囊，然后沿導(dǎo)絲送入撕開鞘，經(jīng)撕開鞘送入起搏電極，心室采用主動(dòng)固定電極，固定于心室間隔中部，心房電極為被動(dòng)電極，置入右心耳。測(cè)試參數(shù)后才撤鞘并固定電極。（5）連接起搏器，分層縫合切口：絲線縫合皮下組織，可吸收腸線皮內(nèi)縫合，無需拆線。對(duì)照組采用經(jīng)鎖骨下靜脈植入起搏器的常規(guī)操作方法。

圖1 穿刺時(shí)的X線造影圖（A：腋靜脈從第二肋外側(cè)緣外到鎖骨下第一肋外緣走行過程；B：皮膚進(jìn)針點(diǎn)第二肋外側(cè)緣外與腋靜脈走行的關(guān)系）

圖2 穿刺及送入導(dǎo)絲的示意圖及X線造影圖（A：腋靜脈走行與鎖骨、第一肋和第二肋的關(guān)系模式示意圖；B：穿刺針穿入腋靜脈部位，位于第一肋外側(cè)緣；C：隨后送入導(dǎo)絲）

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者回病房后均程控起搏器，記錄能反映起搏功能和感知功能的心電圖。出院前再次程控起搏器，根據(jù)病情需要設(shè)定相應(yīng)參數(shù)，并常規(guī)行心臟超聲檢查。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，內(nèi)容包括觀察皮膚切口愈合及起搏器袋囊情況，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，程控查看并測(cè)定起搏器參數(shù)。術(shù)后3、6、18個(gè)月再進(jìn)行隨訪。觀察和比較腋靜脈組與對(duì)照組的穿刺成功率，穿刺針誤入胸腔的發(fā)生率，術(shù)后氣胸或血?dú)庑氐陌l(fā)生率，誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率，皮膚切口感染或袋囊血腫發(fā)生率，隨訪中起搏器功能異常或起搏電極擠壓、磨損或折斷發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Office 2000的Excel統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，兩組比較采用等方差雙樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腋靜脈組植入起搏器41例，其中雙腔起搏器33例，單腔起搏器8例，共植入起搏電極74根。X線透視下雙骨性標(biāo)志導(dǎo)引的腋靜脈穿刺成功率為97.6%。常規(guī)從右側(cè)腋靜脈植入，2例心臟再同步化治療（cadiac resynchronization therapy，CRT）和 ICD 起搏器采用左側(cè)腋靜脈植入。1例患者穿刺右腋靜脈成功后，送入的導(dǎo)絲無法通過上腔靜脈，改穿左側(cè)腋靜脈成功并送入導(dǎo)絲。1例雙腔起搏穿刺右腋靜脈失敗，改注射對(duì)比劑后穿刺成功。無一例誤穿進(jìn)入胸腔，無氣胸、血?dú)庑兀瑹o誤穿腋動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈、切口感染和起搏袋囊血腫。隨訪期2～16個(gè)月，起搏和感知功能良好，無起搏電極擠壓、磨損及折斷發(fā)生。

對(duì)照組植入起搏器42例，其中雙腔起搏器31例，單腔起搏器11例，共植入起搏電極73根。常規(guī)右側(cè)鎖骨下靜脈途徑植入，2例經(jīng)左鎖骨下靜脈植入，穿刺成功率100%，穿刺過程中抽出氣體，提示穿刺針進(jìn)入胸腔6例次（8.22%），其中2例（4.76%）患者術(shù)后5h內(nèi)因胸痛作床邊胸片檢查，提示發(fā)生氣胸，壓縮分別為10%和20%，未作特別處理，出院前復(fù)查恢復(fù)正常，誤穿鎖骨下動(dòng)脈3例（7.14%），經(jīng)調(diào)整穿刺部位及方向后穿入鎖骨下靜脈，之后手術(shù)順利。無一例切口感染和袋囊血腫發(fā)生。隨訪1～20個(gè)月，術(shù)后15個(gè)月發(fā)生起搏功能障礙1例（2.38%），為單腔起搏器，最后確定為起搏電極擠壓綜合征。

兩組患者穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組誤穿胸腔發(fā)生率高于腋靜脈組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.253，P=0.012）。

3 討論

本研究中，經(jīng)皮腋靜脈穿刺成功率達(dá)97.6%，略高于Belott[9]報(bào)道的94%成功率，這與Belott未借助X線透視而是完全盲穿有關(guān)。本研究結(jié)果亦明顯高于Squara等[10]報(bào)道的81.1%，這可能與Squara在X線透視下，將穿刺針頭置于鎖骨下相當(dāng)于第一肋中點(diǎn)的部位，以與皮膚60°～90°的角度進(jìn)針有關(guān)。在此角度下，針的走向與腋靜脈走向之間存在明顯的夾角，可能是導(dǎo)致穿刺成功率較低的主要原因，另外，由于穿刺針與血管幾乎成直角，部分導(dǎo)絲難以送入。Migliore等[11]報(bào)道的成功率96%與本研究較為接近，Migliore在X線透視下把鎖骨下第一肋外側(cè)緣以及第二肋體部作為兩個(gè)腋靜脈穿入點(diǎn)，后一穿刺點(diǎn)是作為前者失敗后的替補(bǔ)方法。

本研究中，腋靜脈組無一例誤穿胸腔，亦無氣胸發(fā)生，而鎖骨下靜脈途徑組有6例誤穿胸腔。后者6例中有2例發(fā)生氣胸。鎖骨下靜脈穿刺由于穿刺針跨越第一肋內(nèi)側(cè)，對(duì)于肺尖位置較高、肺氣腫或消瘦患者，易發(fā)生氣胸或血?dú)庑亍Ｒ胳o脈位于胸廓外，跨越第一肋后即為鎖骨下靜脈，穿刺過程中穿刺針頭不跨過第一肋內(nèi)側(cè)緣，同時(shí)將穿刺針頭置于第一肋淺面，因此，在掌握這些技術(shù)要點(diǎn)后，穿刺腋靜脈不易進(jìn)入胸腔并引起氣胸和血?dú)庑夭l(fā)癥。

鎖骨下靜脈穿刺組3例誤穿動(dòng)脈，而腋靜脈穿刺組無誤穿動(dòng)脈，這是因?yàn)樵谛乩鈧?cè)腋動(dòng)脈與腋靜脈呈平行走行，本研究方法穿刺針走行與腋靜脈一致或近乎重疊，因此不會(huì)穿入腋動(dòng)脈。而鎖骨下動(dòng)脈位于鎖骨后，鎖骨下靜脈位于鎖骨后及鎖骨下動(dòng)脈下方，基于本研究穿刺方法，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)鎖骨下緣第一肋淺面時(shí)通常已穿入腋靜脈，不會(huì)繼續(xù)向上而穿入鎖骨下動(dòng)脈。

鎖骨下靜脈途徑組有1例隨訪15個(gè)月時(shí)發(fā)生起搏電極擠壓綜合征，需重新植入起搏電極。有尸體解剖研究表明，經(jīng)鎖骨下靜脈途徑植入起搏器時(shí)，穿刺鎖骨下靜脈的穿刺針多數(shù)在穿入鎖骨下靜脈、頭臂靜脈或頸內(nèi)靜脈前穿過了鎖骨下肌和（或）肋鎖韌帶，經(jīng)此途徑送入的起搏電極自然穿過鎖骨下肌和（或）肋鎖韌帶，如明顯被卡餡并長(zhǎng)期反復(fù)曲折，即可導(dǎo)致電極絕緣層破損乃至電極折斷[12-13]，引起起搏功能障礙并可能危及生命。本研究穿刺方法參考X線透視下兩個(gè)骨性標(biāo)志點(diǎn)，能確保起搏電極避開鎖骨下肌和（或）肋鎖韌帶，原因有二，其一，選第二肋外側(cè)緣外0.5～1cm處為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，朝內(nèi)上方進(jìn)針，這樣即可在穿刺到靜脈前避開鎖骨下肌，其二，穿刺針進(jìn)入血管的部位位于鎖骨下第一肋外側(cè)部位，避開了肋鎖韌帶。因此，經(jīng)腋靜脈途徑植入起搏電極不會(huì)發(fā)生電極擠壓折斷，同時(shí)可植入多根起搏電極，特別適合CRT、心臟再同步化治療并植入ICD（CRTD）或ICD起搏器植入。

穿刺腋靜脈與皮膚切開制作起搏器袋囊的順序因術(shù)者而異。少數(shù)患者存在一側(cè)腋靜脈或鎖骨下靜脈變異或阻塞而需改穿對(duì)側(cè)靜脈，本研究中遇到1例，如先作皮膚切口并制作起搏器袋囊，又無法穿刺到相應(yīng)靜脈或送入導(dǎo)絲，即可造成一側(cè)起搏器袋囊的廢棄，這既影響胸部皮膚美觀，又增加感染機(jī)會(huì)。因此，本研究均采用先穿刺靜脈后制作袋囊的順序。

本研究起搏器植入手術(shù)者為從事心臟起搏器植入術(shù)20年以上的經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生，鎖骨下靜脈途徑植入起搏器的時(shí)間遠(yuǎn)早于腋靜脈途徑植入起搏器時(shí)間，前者的手術(shù)例次遠(yuǎn)大于后者，因此，不存在因熟練程度差異而導(dǎo)致鎖骨下靜脈穿刺途徑圍手術(shù)期并發(fā)癥高于腋靜脈穿刺的技術(shù)因素。