肝臟瞬時彈性成像對慢性肝病患者營養(yǎng)狀況的輔助診斷價值*

沙婭·衣利亞斯，艾迪拜·木合買提，王 燕△

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1.健康體檢中心；2.腹部超聲診斷室，烏魯木齊 830001)

瞬時彈性成像是由法國Echosens公司在2002年研發(fā)的主要用于評估無創(chuàng)肝纖維化病理分期的成像技術(shù)，近年來已在臨床上被廣泛應(yīng)用[1-2]。肝纖維化是多種慢性肝病的共同結(jié)局，可發(fā)展成肝硬化、肝衰竭，甚至肝細胞癌，具有較高的病死率[3-4]。由于慢性肝病可以降低肝臟的代謝功能，從而使患者發(fā)生營養(yǎng)不良，并影響患者的預后，而營養(yǎng)不良會導致體內(nèi)細胞因子發(fā)生異常。雖然目前臨床上關(guān)于瞬時彈性成像對慢性肝病的診斷價值已經(jīng)有了廣泛共識，但通過瞬時彈性成像對肝病患者營養(yǎng)狀況及相關(guān)細胞因子進行的相關(guān)研究較為少見[5]。本研究通過對瞬時彈性成像結(jié)果與肝病患者營養(yǎng)狀況及細胞因子的相關(guān)性進行分析，以探討肝臟瞬時彈性成像對慢性肝病患者營養(yǎng)狀況的輔助診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年5月在本院健康體檢中心體檢后入住感染診療中心確診的慢性肝病患者110例納入肝病組。所有患者均符合《病毒性肝炎防治方案(2001年版)》中有關(guān)慢性肝病的診斷依據(jù)，其中男68例，女42例，年齡27～67歲，平均(43.23±12.65)歲，其中非硬化性慢性肝病59例，包括乙型肝炎35例、慢性丙型肝炎10例、藥物性肝損傷8例、酒精性肝炎3例、脂肪性肝炎3例，各種原因引起的肝硬化51例。納入標準：(1)肝病患者均接受肝臟活體組織病理學和FibroTouch檢查；(2)意識清楚能夠配合調(diào)查。排除標準：(1)合并惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、支氣管哮喘等可能引發(fā)營養(yǎng)不良或細胞因子發(fā)生改變的其他疾病患者；(2)體質(zhì)量指數(shù)(IBM)≥28 kg/m2；(3)大量腹水的患者。另選擇體檢健康者90例納入對照組，年齡30～56歲，平均(44.21±10.21)歲，男58例，女32例，營養(yǎng)評估結(jié)果為良好。2組年齡、性別比例等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準后進行，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1肝硬度測定 使用法國Echosens公司生產(chǎn)的肝臟瞬時彈性測定儀(FibroScan)檢測肝硬度(LSM)，患者取仰臥位，右手抱住頭部，充分暴露右側(cè)肋間隙，取第7、8、9肋間的右腋前線至腋中線為探測點，連續(xù)有效測量10次，最后取中位數(shù)作為LSM表示肝臟彈性，要求四分位間距小于中位數(shù)(M)的30%，成功率≥60%，無法達到的視為檢測失敗。操作人員需滿足在超聲科工作時間大于5年，具有中級及以上職稱，以減少結(jié)果誤差。

1.2.2病理學檢查 所有患者在超聲引導下定位穿刺進行肝組織活檢，取組織標本，將標本常規(guī)固定包埋后連續(xù)切片，進行HE染色和改良Goniri染色后在光學顯微鏡觀察，肝纖維化分期(S)標準按照2002年中華肝病學會肝纖維化學組制定的《肝纖維化診斷與療效評估共識》進行，根據(jù)肝纖維化程度由輕到重分為S0～S4。

1.2.3營養(yǎng)狀況評定 采用客觀及主觀營養(yǎng)評定量表進行評定。(1)客觀評定：使用《營養(yǎng)風險篩查2002版》(NRS)表格進行評定，詢問既往體質(zhì)量、進食及疾病史，入院收測量患者身高和體質(zhì)量，計算IBM并記錄于表格。NRS評分為營養(yǎng)狀態(tài)受損評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)及年齡評分(≥70歲者為1分，其他則為0分)3部分相加而得。營養(yǎng)不良風險判定標準為在住院期間只要有1次篩查總評分≥3分則視為有營養(yǎng)不良風險。(2)主觀評定：采用營養(yǎng)主觀整體(SGA)評估法進行，詢問患者近期的體質(zhì)量、飲食、消化道癥狀、日?；顒訝顩r及應(yīng)激情況，同時測量患者的三頭肌皮褶厚度及上臂肌圍等指標。根據(jù)上述評價指標情況分為A、B、C 3個等級。評估標準為至少5項賦分為C級定為重度營養(yǎng)不良，至少5項賦分B級者可判定為輕中度營養(yǎng)不良，其余可以定為營養(yǎng)良好。

1.2.4細胞因子測定 采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定細胞因子，抽取空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min離心后-80 ℃冰箱保存，測定前 30 min 從冰箱中取出，放于室溫下至完全溶解，同時將試劑盒從冰箱中取出放置室溫下30 min。嚴格按說明書完成所有操作，通過Excel2007軟件進行曲線擬合，通過y=(A-D)/[1+(x/C)B]+D得到標準曲線，再通過曲線方程式得到細胞因子瘦素(Leptin)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及胰島素樣生長因子1(IGF-1)的水平。

2 結(jié) 果

2.1LSM、Leptin、TNF-α及IGF-1正態(tài)性檢驗 對LSM、Leptin、TNF-α及IGF-1進行正態(tài)性檢驗顯示，LSM為偏態(tài)分布，偏度系數(shù)為1.022，峰度系數(shù)為0.416；Leptin、TNF-α及IGF-1均為近似正態(tài)分布，偏度系數(shù)分別為0.054、0.074、0.601，峰度系數(shù)分別為0.984、0.877、0.771。

2.2不同病理分期的慢性肝病患者LSM值比較 隨著病理分期的加大，LSM有增大趨勢(χ2=58.390，P=0.000)，見表1。

表1 不同病理分期慢性肝病患者LSM值比較(kPa)

2.3不同肝臟瞬時成像結(jié)果和NRS2002、SGA營養(yǎng)狀態(tài)的比較 不同肝臟瞬時LSM分段成像結(jié)果的NRS2002、SGA的評估值比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.636、17.513，P=0.001)，見圖1。隨著LSM值的增加，NRS2002及SGA評估為重度或有風險的比例隨之增加。

注：A為NRS2002;B為SGA

圖1不同LSM的營養(yǎng)狀態(tài)柱狀圖

2.4不同肝臟瞬時成像結(jié)果和Leptin、TNF-α及IGF-1水平的相關(guān)性分析 肝病組Leptin平均值為(15.17±2.16)ng/mL，對照組為(14.14±2.16)ng/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.250,P=0.025)；肝病組TNF-α平均值為(5.15±2.09)ng/mL，對照組(5.448±3.12)ng/mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.040,P=0.113)；肝病組IGF-1平均值為(78.83±17.99)ng/mL，對照組為(76.39±17.27)ng/mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.741,P=0.460)。

分別對不同肝臟瞬成像測量LSM值結(jié)果和Leptin、TNF-α及IGF-1水平進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示：LSM值與Leptin水平呈正相關(guān)(r=0.334，P=0.039),LSM值與TNF-α及IGF-1水平無顯著相關(guān)(r=0.267、0.221，P=0.187、0.298)。

3 討 論

肝臟是人體內(nèi)最大的營養(yǎng)加工廠，營養(yǎng)物質(zhì)進入人體的第一道把關(guān)器官，由于肝臟的炎癥導致的肝硬化是影響其功能發(fā)揮的主要因素，隨著非侵入式的檢查方式受到醫(yī)生及患者的歡迎，能否通過非侵入式的檢查方式檢查LSM，進而估算其營養(yǎng)風險、炎癥風險等尚缺乏相關(guān)研究資料。本研究明確了瞬時彈性成像可以對其他指標起到提示作用。

本研究結(jié)果顯示，隨著病理分期的加大，LSM有增大趨勢。病理檢查是目前診斷肝臟病變的金標準，但由于病理檢查是侵入式檢查，且價格較高，因此在臨床上應(yīng)用受到一定的限制。本研究證實使用瞬時彈性成像可以為病理分期提供早期參考，此研究結(jié)果與過往的研究結(jié)果相似[6]。

本研究結(jié)果顯示，隨著LSM值的增加，NRS2002及SGA評估為重度或有風險的比例隨之增加。隨著肝硬化的程度增加，肝臟在處理營養(yǎng)物質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)之間的轉(zhuǎn)換過程相對較慢，且部分營養(yǎng)物質(zhì)不能得到有效的代謝轉(zhuǎn)化，從而導致患者的營養(yǎng)風險增加。王春艷等[7]的研究結(jié)果顯示，隨肝纖維化程度逐漸加重，營養(yǎng)風險發(fā)生率增加，營養(yǎng)不良狀況惡化，患者的握力下降，肱三頭肌皮褶厚度及上臂圍減少，清蛋白、前清蛋白及淋巴細胞計數(shù)均逐漸降低。雖然目前對營養(yǎng)狀態(tài)的評定方法已經(jīng)十分成熟，且操作較為簡便，但在臨床實際中，很多慢性肝病患者并不十分清楚自己的肝病狀態(tài)，忽略對自身營養(yǎng)狀況的檢查，往往在疾病比較嚴重時才會就醫(yī)。由于我國乙型肝炎患者數(shù)量龐大，瞬時彈性成像檢查已成為肝病患者的常規(guī)檢查，如果在進行瞬時彈性成像檢查時，可以對肝病患者的營養(yǎng)狀況進行輔助評估，將達到事半功倍的效果。本研究結(jié)果顯示，瞬時彈性成像結(jié)果確實與患者營養(yǎng)狀態(tài)呈現(xiàn)一定因果關(guān)系，可以為擴大瞬時彈性成像的應(yīng)用提供依據(jù)。

Leptin是人體內(nèi)調(diào)節(jié)能量代謝的細胞因子，國外研究證實Leptin的高分泌與體質(zhì)量減輕有關(guān)，同時Leptin的減少常常提示為亞臨床的肥胖類型[8-9]。本研究結(jié)果顯示，LSM值的增加，肝病患者的Leptin分泌增加，筆者認為慢性肝病患者嚴重情況下形成肝纖維化，LSM值會隨之增高，而慢性肝病嚴重者可導致消化功能紊亂、吸收不良而引起營養(yǎng)不良，導致Leptin水平升高，故瞬時彈性成像與Leptin呈正相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，肝病患者Leptin平均值為(15.17±2.16)ng/mL，明顯高于對照組的(14.14±2.16)ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.250,P=0.025)，提示肝病患者Leptin水平的確高于無肝病的人群。筆者認為LSM值與血清Leptin水平之間的正相關(guān)還可能與肝臟功能下降導致Leptin在肝臟代謝的速度下降，從而導致血清中Leptin的水平升高有關(guān)。相關(guān)研究也證實，Leptin水平與肝功能呈顯著相關(guān)[10]。本研究提供了兩者相關(guān)的線索，但兩者之間相關(guān)的機制仍有待進一步研究。

TNF-α在營養(yǎng)代謝中起到的作用為輔助性質(zhì)，有研究顯示，TNF-α與患者糖耐受及糖代謝有一定的影響[11-12]。相關(guān)研究還顯示，IGF-1/mTOR信號通路可以調(diào)節(jié)能量代謝[13-14]。但上述因子更多的是出現(xiàn)在感染情況下，和營養(yǎng)狀況的關(guān)聯(lián)性不是十分明顯，故其與瞬時彈性結(jié)果LSM值沒有顯著相關(guān)。

瞬時彈性成像在肝病患者病理分期中具有重要作用，對患者的營養(yǎng)風險評估也有一定意義，可以考慮對慢性肝病患者進行瞬時彈性成像的同時對營養(yǎng)狀態(tài)進行輔助評估，但本研究基于單中心的簡單相關(guān)研究，結(jié)果的穩(wěn)定性有待于提高，希望后續(xù)能夠開展病例對照研究，以明確其應(yīng)用價值。