NRS-2002對(duì)急性呼吸衰竭患者預(yù)后質(zhì)量的評(píng)估價(jià)值

曹勵(lì)強(qiáng) 劉澄英 侯昕珩 李杰

急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARS）是內(nèi)科常見(jiàn)危急重癥，常由肺部病變、心臟病變、惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)病變引發(fā)，具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展迅速、總體預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。不同原發(fā)病患者預(yù)后質(zhì)量的影響因素存在差異，但營(yíng)養(yǎng)狀況影響呼吸系統(tǒng)疾病患者預(yù)后得到臨床認(rèn)可得[2]。2003年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定并發(fā)布營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002（NRS-2002）量表，多年臨床研究顯示，NRS-2002量表在評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、預(yù)后質(zhì)量方面具有較高參考價(jià)值[3]。此次研究即分析NRS-2002量表評(píng)估ARS患者預(yù)后質(zhì)量的臨床價(jià)值進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年8月—2017年3月收治的217例ARS患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性分析?；颊呔螦RS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]且病因明確、神志清楚，能夠配合治療及量表評(píng)估；排除合并嚴(yán)重腹水、胸腔積液等并發(fā)癥者，住院時(shí)間不足72 h者。217例患者中，男135例，女82例，年齡24～87歲，平均（62.96±10.85）歲；病因分布：慢性阻塞性肺疾病急性加重期54例，重癥肺炎35例，急性左心衰竭28例，肺癌20例，急性腦血管意外15例，其他（支氣管擴(kuò)張、腦膜炎、重癥哮喘、慢性腎功能衰竭等）65例。

1.2 評(píng)分方法

患者入院24 h內(nèi)接受急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分，入院次日接受NRS-2002量表評(píng)估，而后行ARS常規(guī)綜合治療，包括無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）、解痙、平喘、抗感染、抗炎、祛痰、應(yīng)用呼吸興奮劑、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂等[5]，并根據(jù)NRS-2002量表評(píng)分結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方案。NRS-2002量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1）營(yíng)養(yǎng)不良狀況：0分：營(yíng)養(yǎng)狀況正常；1分：3個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或前一周飲食降至正常需求的50%～75%；2分：2個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～20.5 kg/m2，一般狀況差或前一周飲食降至正常需求的25%～60%；3分：1個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或BMI＜18.5 kg/m2，一般狀況差或前一周飲食降至正常需求的25%以下。2）營(yíng)養(yǎng)需求增加程度：0分：營(yíng)養(yǎng)需求正常；1分：慢性疾病急性加重，慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、COPD等并發(fā)癥；2分：接受較大腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤；3分：腦損傷、骨髓抑制、入住ICU或APACHE Ⅱ評(píng)分＞10分?？偡?年齡（＜70歲為0分，≥70歲為1分）＋營(yíng)養(yǎng)不良狀況評(píng)分＋營(yíng)養(yǎng)需求增加程度評(píng)分。

1.3 分析方法

按照患者28 d預(yù)后，比較病死組、存活組患者年齡、NRS-2002量表評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分等指標(biāo)，運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC），分析NRS-2002量表對(duì)于ARS患者預(yù)后質(zhì)量的評(píng)估價(jià)值，驗(yàn)證NRS-2002量表評(píng)分ROC曲線截?cái)嘀档膮⒖家饬x。

2 結(jié)果

2.1 存活組與病死組一般資料比較

217例患者中，85例于入院28 d內(nèi)病死，病死率為39.17%。病死組年齡、NRS-2002量表評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分高于存活組，其血清白蛋白水平低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 存活組與病死組患者一般臨床資料比較（x±s）

2.2 評(píng)估價(jià)值分析

繪制NRS-2002評(píng)分、血清白蛋白、APACHE Ⅱ評(píng)分ROC曲線，其中，NRS-2002評(píng)分的曲線下面積（AUC）為0.823，高于血清白蛋白的0.611，以及APACHE Ⅱ評(píng)分的0.725。三者均可指導(dǎo)ARS患者預(yù)后評(píng)估（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 NRS-2002評(píng)分、血清白蛋白、APACHE Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)ARS患者病死的ROC曲線

2.3 評(píng)估價(jià)值驗(yàn)證

以NRS-2002評(píng)分5分為截?cái)嘀担琋RS-2002評(píng)分≥5分者共137例，病死71例（51.82%），NRS-2002評(píng)分＜5分者共80例，病死14例（17.50%），NRS-2002評(píng)分≥5分者病死率高于＜5分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

住院患者普遍處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，且呼吸系統(tǒng)疾病患者有著更高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，其原因與高代謝水平、內(nèi)分泌紊亂以及類固醇激素等治療藥物的應(yīng)用有關(guān)[7-9]。最新研究發(fā)現(xiàn)，ARS患者腫瘤壞死因子-α、內(nèi)脂脂肪素、瘦素等細(xì)胞因子水平的變化可誘發(fā)糖脂代謝紊亂，進(jìn)而造成熱量平衡狀態(tài)破壞，也是導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降的主要原因[10]。

鑒于ARS患者較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)臨床愈發(fā)注重營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量帶來(lái)的影響，如Nunes等[11]認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致ARS患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)上升、呼吸肌功能下降、呼吸肌疲勞加重，是造成氣管插管率升高、呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)及病死率上升的主要原因；而Correia等[12]指出，ARS患者治療期間營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的下降可導(dǎo)致NIPPV治療失敗，影響其預(yù)后質(zhì)量。NRS-2002量表的發(fā)布，為臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估提供了標(biāo)準(zhǔn)化參考，因此，明確不同預(yù)后患者NRS-2002評(píng)分的差異，對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后、指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持均具有重要意義。

此次研究患者病死率高達(dá)39.17%，與過(guò)往研究一致[13]，進(jìn)一步印證了ARS進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)。在一般資料的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，除APACHE Ⅱ評(píng)分、血清白蛋白外，兩組患者NRS-2002評(píng)分也存在明顯差異，即病死患者NRS-2002評(píng)分較高，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，這是由于ARS患者原發(fā)病以肺部疾病、心臟疾病為主，多數(shù)患者長(zhǎng)期處于低氧血癥、高碳酸血癥狀態(tài)，往往伴有機(jī)體反應(yīng)性紅細(xì)胞數(shù)量增多及紅細(xì)胞壓積增高變化，此時(shí)血液粘滯度的增加以及血液高凝狀態(tài)的加劇均可導(dǎo)致胃腸道淤血，影響消化功能[14-15]；在ARS原發(fā)病及抗炎治療過(guò)程中，抗生素的使用均可對(duì)腸道正常微生態(tài)環(huán)境造成侵?jǐn)_，而糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、應(yīng)激狀態(tài)的持續(xù)往往進(jìn)一步加劇胃腸粘膜損傷，引發(fā)消化吸收功能障礙；隨著ARS的進(jìn)展，患者呼吸耗能逐漸上升，常進(jìn)入高分解狀態(tài)，加之發(fā)熱、感染等伴隨癥狀，均導(dǎo)致能量過(guò)度消耗，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)顯著下降[16]。有研究顯示，NRS-2002評(píng)分≥3分時(shí)，患者已處于潛在營(yíng)養(yǎng)受損狀態(tài)，此時(shí)及時(shí)給予科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可得到逆轉(zhuǎn)，臨床結(jié)局可明顯改善[17-18]。本研究結(jié)果示，NRS-2002評(píng)分≥5分時(shí)，ARS患者病死率可達(dá)51.82%，而NRS-2002評(píng)分不足5分者，其病死率僅為17.50%，進(jìn)一步顯現(xiàn)出NRS-2002評(píng)分在預(yù)測(cè)ARS患者預(yù)后結(jié)局方面的價(jià)值。

定期監(jiān)測(cè)患者NRS-2002評(píng)分變化并予以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，盡可能將其NRS-2002評(píng)分控制在5分甚至3分以下，有助于改善患者預(yù)后質(zhì)量。