系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并妊娠患者孕期疾病活動度對妊娠結(jié)局影響

黃繼春 劉秀麗

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及生殖系統(tǒng)時可影響患者生育能力[1]，而環(huán)磷酰胺、雷公藤等藥物的長期使用也可對患者生殖功能帶來不良影響[2]。此外，孕期心臟、腎臟等器官負荷增加，以及機體激素水平的劇烈波動，可加劇SLE患者病情進展，影響孕婦妊娠結(jié)局[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的SLE患者可安全妊娠，但適宜妊娠時機的選擇尤為重要。本研究觀察不同疾病活動度SLE合并妊娠患者妊娠結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果結(jié)論予以總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2011年3月至2017年5月兩院資料完整的SLE合并妊娠孕婦以及同期35名健康孕婦。SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）[4]評分＞4分者31例（活動組），SLEDAI評分≤4分者33例（非活動組），健康孕婦作為對照組。入組孕婦均未合并心、肝、腎等重要臟器病變以及內(nèi)分泌或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 SLE治療

非活動組口服潑尼松，3次/日，2.5 mg/次，必要時加用羥氯喹口服，3次/日，0.2 mg/次；藥物劑量可根據(jù)病情變化酌情調(diào)整。分娩前給予甲基潑尼松龍靜脈滴注，1次/日，每次40～60 mg，持續(xù)3 d，分娩后3 d恢復原用藥方案，并根據(jù)病情變化給予激素、免疫抑制劑[5]?；顒咏M患者在上述治療方案的基礎上，根據(jù)病情加用大劑量激素沖擊、丙種球蛋白沖擊療法等綜合治療措施[6]。

1.3 監(jiān)測方法

孕期定期監(jiān)測包括超聲心動圖、狼瘡全套檢查、血清補體水平檢測等的母體狀態(tài)，根據(jù)檢測結(jié)果評估病情并確定產(chǎn)檢周期。同時定期監(jiān)測胎兒狀態(tài)，以明確胎兒生長狀態(tài)、是否存在畸形，重點關(guān)注胎兒臍動脈、胎盤血流狀態(tài)，并完善胎兒超聲心動圖檢查；孕晚期囑孕婦嚴密自測胎動，每周行胎心電子監(jiān)護1～2次，必要時加用生物物理評分[7]，明確胎兒宮內(nèi)狀況。整理三組受試者妊娠期并發(fā)癥、妊娠結(jié)局并進行組間比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況

活動組妊娠期高血壓、子癇前期、感染、血小板減少/粒細胞減少及多臟器功能衰竭發(fā)生率高于非活動組、對照組，非活動組血小板減少/粒細胞減少發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 妊娠結(jié)局

活動組胎兒丟失率為12.90%（4/31），高于非活動組的3.03%（1/33）以及對照組的0.0%（0/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；顒咏M分娩孕周、新生兒體重低于非活動組、對照組，其剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率及FGR率高于非活動組、對照組，非活動組FGR率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 三組受試者妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n/%）

表2 三組受試者妊娠結(jié)局比較（x±s）/（n/%）

3 討論

20世紀中葉，SLE合并妊娠患者的母兒死亡率極高，彼時SLE一直被認為是女性妊娠的禁忌[8]。隨著醫(yī)學界對SLE的認識不斷加深，越來越多的診斷、治療技術(shù)被應用于臨床，SLE合并妊娠患者的母嬰結(jié)局得到了明顯改善，因此，近年來，越來越多的生育期女性SLE患者選擇妊娠[9]。

有研究顯示，妊娠并不會導致SLE患者狼瘡活動性上升，但也有學者發(fā)現(xiàn)，SLE合并妊娠患者狼瘡活動性可上升2～3倍，且其妊娠并發(fā)癥及妊娠失敗風險也更高[10-11]。目前，SLE病情活動度與妊娠結(jié)局之間的相互影響尚存在爭議。我們的對照結(jié)果顯示，與非活動期SLE患者及健康孕婦相比，活動期SLE孕婦不僅有著更高的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生風險，其妊娠結(jié)局也較差。非活動組SLE孕婦僅妊娠期血小板減少/粒細胞減少發(fā)生率略高于對照組，其新生兒體質(zhì)量偏低、FGR發(fā)生率較高，但其他妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局與對照組無異，說明處于非活動期的SLE患者仍可安全妊娠。

SLE患者孕期的SLE活動主要表現(xiàn)為腎臟、皮膚、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)受累，并出現(xiàn)活動性狼瘡腎炎、皮疹、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[12]，其原因一方面與糖皮質(zhì)激素的使用有關(guān)，另一方面妊娠所致腎臟負擔增加也是加劇患者腎功能惡化的重要原因[13]。既往研究證實，妊娠并不會對病情穩(wěn)定的SLE患者腎臟功能帶來明顯影響[14]，本研究非活動組與對照組相仿的妊娠結(jié)局也印證了上述結(jié)論。對于腎功能損傷的SLE患者，建議在妊娠前進行全面評估，確保其疾病穩(wěn)定至少半年以上且腎功能明顯好轉(zhuǎn)后方可受孕，以確保孕婦順利度過妊娠期[15]。

自然流產(chǎn)、治療性引產(chǎn)及死產(chǎn)均被定義為胎兒丟失，本研究活動組胎兒丟失率達12.90%，顯現(xiàn)出活動期SLE對妊娠結(jié)局的嚴重影響，其原因可能包括滋養(yǎng)基底層免疫復合物沉積、胎盤血管炎癥壞死、胎盤局部血管栓塞等[16-17]，上述病理生理改變可影響胎盤絨毛發(fā)育及交換功能，進而造成胎盤供養(yǎng)減少。因此，對于處于疾病活動期的SLE患者，不建議其在短期內(nèi)受孕。

除對胎兒的影響外，活動期SLE還可造成孕婦多臟器功能衰竭發(fā)生風險大幅上升[18]。此外，對于活動期SLE患者，妊娠期間一般需增加激素用量，而大劑量激素所致胎盤過早成熟老化也可加劇胎兒成熟老化。因此，若孕婦已妊娠且SLE處于活動期，需積極開展治療并待病情穩(wěn)定6個月～1年后受孕。

綜上所述，SLE合并妊娠患者孕期疾病活動度可對妊娠結(jié)局造成明顯影響，非活動期SLE患者妊娠結(jié)局與健康孕婦較為接近，而活動期SLE患者妊娠并發(fā)癥發(fā)生率較高、妊娠結(jié)局較差，應根據(jù)患者疾病活動度設定個體化治療、監(jiān)測及終止妊娠方案，以改善妊娠結(jié)局。