婦產(chǎn)科醫(yī)院超說明書用藥調(diào)查和管理對策

張瑾（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,天津 300100）

藥品說明書是規(guī)范用藥的重要指南，是開具處方的重要依據(jù)。近年來藥學(xué)研究不斷深入以及藥品不斷更新?lián)Q代，使藥物更多療效和治療途徑、不良反應(yīng)等被發(fā)現(xiàn)，原說明書提供的用藥信息相對滯后；臨床醫(yī)生往往憑借近年來相關(guān)研究作為循證支持，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗積累等發(fā)現(xiàn)藥品的新作用或不良反應(yīng)，為達(dá)到更好療效或減少不良反應(yīng)，進行超說明書給藥[1-2]。超說明書使用難以避免，在我國各大醫(yī)院均有發(fā)生，可粗略歸為超適應(yīng)證、超劑量頻次、超用藥途徑、超人群使用等，但不管是何種超說明行為均需要大量循證支持，美國相關(guān)研究報道，在門診出現(xiàn)的超說明用藥中，其中約有73%的超說明用藥缺乏循證醫(yī)學(xué)支持[3]；我國目前未對超說明書用藥立法，管理缺乏統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，目前較為權(quán)威的超說明用藥指南是廣東省藥學(xué)會推出的《超藥品說明書用藥目錄（2020年版）》和中國藥理學(xué)會推出的《超說明書用藥專家共識》，但依然未對具體超說明書藥物進行詳細(xì)評價，其在臨床上的使用價值十分有限；導(dǎo)致許多超說明行為引發(fā)的安全事故難以避免[4]。婦產(chǎn)科作為醫(yī)院重要科室，涉及諸多疾病和患者，加強用藥管理意義重大；為今后其用藥進一步合理化以及超說明管理不斷完善，需要對其超說明用藥現(xiàn)狀進行分析，了解其特點和原因。為此筆者調(diào)查所在醫(yī)院婦產(chǎn)科處方900條，分析超說明情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查方法 采用完全隨機抽樣法抽取筆者醫(yī)院2021年婦產(chǎn)科門診處方900條。分析900條處方信息，包括每張?zhí)幏交颊咝畔ⅲ挲g、性別、疾病、診療卡號等）、醫(yī)囑信息（出自科室、醫(yī)囑條數(shù)等）、用藥信息（種類、名稱、規(guī)格、給藥頻次、給藥劑量、用藥途徑等），錄入Excel表格；排除滅菌注射用水、葡萄糖注射液（5%和10%濃度）、氯化鈉注射液（0.9%）。根據(jù)《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》、2017版《新編藥物學(xué)》以及藥品說明書信息，將超說明書用藥分為超用藥途徑、超劑量頻次、超適應(yīng)證、超人群4個方面，判斷處方中醫(yī)囑和藥品是否與說明書相符。記錄各科室（產(chǎn)婦、婦科、生殖醫(yī)學(xué)中心）超說明醫(yī)囑和用藥情況。統(tǒng)計主要超說明藥物品種和前三項藥物名稱，根據(jù)既往該藥物應(yīng)用的研究報道等評價超說明應(yīng)用原因。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)使用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料、計量資料分別以“%”、“”表示，行χ2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方及醫(yī)囑超說明情況分析 處方：共調(diào)查處方900張，產(chǎn)科、婦科、生殖醫(yī)學(xué)中心分別占比30.56%、25.56%、43.89%；共有315張出現(xiàn)超說明情況，發(fā)生率為35.00%，產(chǎn)科、婦科、生殖醫(yī)學(xué)中心處方超說明發(fā)生率為13.09%、35.65%、49.87%。醫(yī)囑：900張?zhí)幏焦埠t(yī)囑1386條，產(chǎn)科、婦科、生殖醫(yī)學(xué)中心分別占21.65%、30.38%、47.98%；共有305條醫(yī)囑出現(xiàn)超說明使用，發(fā)生率為22.01%，產(chǎn)科、婦科、生殖醫(yī)學(xué)中心醫(yī)囑超說明發(fā)生率為10.00%、16.63%、30.83%。見表1。

表1 各科室處方及醫(yī)囑超說明分析[n(%)]

2.2 醫(yī)囑超說明書類型分析 305條超說明醫(yī)囑共發(fā)生324次超說明使用情況，超用藥途徑、超劑量頻次、超適應(yīng)證、超人群分別為15次、111次、193次、5次，超適應(yīng)證占比最高（59.57%；193/324），χ2=7.180（P=0.0398）。見表2。

表2 各科室超說明書醫(yī)囑類型分布[n(%)]

2.3 超說明書藥品種類分析 900條處方共涉及藥品198種，超說明書藥品共101種，發(fā)生率為51.01%。101種超說明使用藥共發(fā)生超說明使用情況324次，以中成藥超說明次數(shù)占比最高（37.35%），χ2=12.071（P=0.0000），其次為孕激素、外用藥、抗菌藥等。見表3。超用藥途徑藥物有：甲硝唑、米索前列醇、卡前列甲酯栓等。超劑量頻次：利維愛、左氧氟沙星、熊去氧膽酸片等。超適應(yīng)證藥物有：益母草片、康復(fù)靈膠囊、甲氨蝶呤、來曲唑、沙丁胺醇等。

表3 各藥品超說明使用情況分析[n(%)]

3 討論

3.1 本院婦產(chǎn)科超說明用藥現(xiàn)狀 ①本研究中婦產(chǎn)科超說明書處方、醫(yī)囑發(fā)生率分別為35.00%、22.01%；與其他研究者報道的婦產(chǎn)科門診處方、醫(yī)囑超說明發(fā)生率（36.93%、24.11%）接近。本研究中生殖醫(yī)學(xué)中心超說明處方和醫(yī)囑更顯著，P＜0.05。祁駿升[5]等研究者報道的婦產(chǎn)科中生殖醫(yī)學(xué)中心處方、醫(yī)囑超說明書用藥發(fā)生率（54.09%、32.96%）高于婦科（38.12%、19.87%）和產(chǎn)科（20.18%、6.11%），P＜0.05；這與本研究結(jié)論一致。②醫(yī)囑超說明類型。本研究醫(yī)囑超適應(yīng)證占比最高（59.57%），其次為超劑量頻率（34.26%）；超說明應(yīng)用的藥品種類101種，其中超說明使用情況共發(fā)生324次，以中成藥超說明次數(shù)占比最高（37.35%），P＜0.05，主要為超劑量頻次、超適應(yīng)證使用。

3.2 原因分析

3.2.1 超用藥途徑 甲硝唑是婦科炎癥常用藥物，但往往因為難以達(dá)到組織需要的藥學(xué)濃度而療效不理想，既往一些研究將其與地塞米松、慶大霉素等滴入盆腔做灌注治療，發(fā)現(xiàn)這種用藥途徑較靜脈給藥更優(yōu)[6]。米索前列醇主要用于輔助引產(chǎn)、促進宮頸成熟、預(yù)防產(chǎn)后出血等，超說明給藥途徑為舌下含服，因為這種用藥途徑能直接經(jīng)頸內(nèi)靜脈進入血液循環(huán)，避免胃腸道和肝臟首過效應(yīng)，減少胃腸道不良反應(yīng)[7]?？ㄇ傲屑柞ニ?biāo)準(zhǔn)給藥途徑是放置在陰道后穹隆，但臨床也用肛門給藥和舌下含服，既往研究證實這兩種途徑操作都能獲得更好療效，并預(yù)防剖宮產(chǎn)后出血和延遲出血[8]。

3.2.2 超劑量頻次 利維愛常用于更年期綜合征治療，說明書劑量為25mg/d，但一些研究和臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)1.5mg1·d-1劑量也能獲得良好效果，可改善出汗、潮熱等癥狀。左氧氟沙星標(biāo)準(zhǔn)劑量為每次250mg、500mg、750mg，1次·d-1；一些醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗使用舊版說明書給予0.2g·次-1（2次·d-1）或0.1g·次-1（3次·d-1）。熊去氧膽酸片主要用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積，標(biāo)準(zhǔn)為每日口服2次，每次8-10mg/（kg·d）；但因為該藥劑量參考標(biāo)準(zhǔn)不同，例如第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中標(biāo)明的劑量為1g/d，或給予15mg（kg·d）；而2011年相關(guān)指南建議3次/d，15mg（kg·d），根據(jù)不良反應(yīng)情況加大到1.5-2.0g/d；而本院超劑量為4次/d，250mg/次，口服。

3.2.3 超適應(yīng)證 甲氨蝶呤常用于癌癥治療；同時甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞生長，對異位妊娠胚胎發(fā)育有阻斷作用，米非司酮能與孕酮受體結(jié)合，促進蛻膜變性壞死，從而阻斷絨毛血液供應(yīng)，使絨毛變性、壞死，因此一些醫(yī)師將其用于異位妊娠治療也是合理的[9]。來曲唑主要為晚期乳腺癌治療，本院超說明使用于不孕癥，是因為其能誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征不孕癥患者排卵，其效果較氯米芬強，且能減少卵巢過度刺激綜合征[10]。沙丁胺醇主要用于哮喘，本院超說明用于早產(chǎn)，是因為作為β2受體激動劑，它能松弛子宮平滑肌，擴張血管，提高胎盤和子宮血流量，改善胎兒宮內(nèi)缺氧，降低新生兒窒息等發(fā)生[11]。

3.3 管理建議 超說明用藥現(xiàn)象普遍，尤其是中成藥。超說明應(yīng)用還需加大循證醫(yī)學(xué)支持，成立藥劑科超說明用藥管理委員會，結(jié)合臨床需求制定超說明用藥規(guī)定，要求醫(yī)師提交超說明用藥申請；定期開展用藥培訓(xùn)，加強醫(yī)師對藥品的認(rèn)知和藥師審方能力。