健全健康體檢報(bào)告規(guī)范及質(zhì)量控制

李睿華

摘 要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們的生活水平提高，對(duì)"有病要治療，未病要預(yù)防，無(wú)病要保健"的健康理念意識(shí)增強(qiáng)，同時(shí)對(duì)健康體檢的社會(huì)需求量迅速增多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛相繼成立體檢中心開(kāi)展健康體檢服務(wù)。體檢報(bào)告作為健康檢查的最終目的，關(guān)系到受檢者的切身利益，體現(xiàn)了體檢單位的技術(shù)力量、設(shè)備設(shè)施的層次以及管理水平和服務(wù)質(zhì)量，有一定的法律意義。受檢者的健康檔案，是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料，甚至是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要依據(jù)"。各類(lèi)病案管理規(guī)定、醫(yī)療文書(shū)規(guī)范中尚未對(duì)健康體檢報(bào)告有所規(guī)范，各類(lèi)開(kāi)展健康體檢單位的報(bào)告面目繁多，各具特色?，F(xiàn)將我院開(kāi)展健康體檢服務(wù)1O年以來(lái)在體檢報(bào)告設(shè)計(jì)基本規(guī)范及質(zhì)量管理分析方面的體會(huì)報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：體檢報(bào)告；規(guī)范；質(zhì)量控制

1 健康體檢報(bào)告基本規(guī)范

體檢報(bào)告的設(shè)計(jì)要重點(diǎn)突出，條理清晰，立項(xiàng)科學(xué)，版面簡(jiǎn)要，便于填寫(xiě)。根據(jù)排列裝訂順序?yàn)椋孩俜饷?。包含體檢序列編碼，受檢者姓名、性別、年齡、單位、體檢日期等，可附體檢單位標(biāo)志圖案，字體設(shè)計(jì)美觀大方，顏色搭配簡(jiǎn)潔，不宜超過(guò)3種顏色。② 體檢結(jié)論?？倷z醫(yī)師在各科體檢醫(yī)生初步診斷的基礎(chǔ)上，對(duì)每個(gè)受檢者做出體檢結(jié)論。要求對(duì)受檢者的健康狀況有個(gè)正確的評(píng)價(jià)，并給予具體處理建議。如患有疾病，要寫(xiě)明所患疾病的全稱(chēng)、病情程度及防治措施和建議等。結(jié)論結(jié)束處應(yīng)有主檢醫(yī)師手寫(xiě)簽名。③ 各科體檢記錄。一般檢查項(xiàng)目（身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)、血壓、脈搏等）、內(nèi)科、外科、婦科、口腔眼耳鼻喉科等檢查記錄及診斷，對(duì)所見(jiàn)陽(yáng)性體征應(yīng)重點(diǎn)記錄。④ 檢驗(yàn)及特殊檢查記錄單。血液常規(guī)、尿液常規(guī)、血生化、影像檢查、心電圖、超聲檢查等報(bào)告單，按照順序排列。⑤ 封底?？筛襟w檢單位宣傳資料、健康教育材料、健康咨詢(xún)聯(lián)系方式等，以簡(jiǎn)短明了，突出重點(diǎn)為宜，避免冗長(zhǎng)、繁雜。團(tuán)隊(duì)或單位集體組織體檢，應(yīng)有相應(yīng)的團(tuán)體總檢報(bào)告，向受檢單位反映整體受檢者的健康狀況、常見(jiàn)病、多發(fā)病、職業(yè)病的發(fā)病情況以及建議應(yīng)當(dāng)采取的防治措施。

2 健康體檢報(bào)告質(zhì)量分析

2.1 基本信息填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤體檢單位的名稱(chēng)，體檢者的姓名、性別、年齡填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤，甚至有照片、體檢進(jìn)行的時(shí)間等情況核對(duì)不細(xì)，產(chǎn)生錯(cuò)誤。尤其在批量體檢時(shí)，準(zhǔn)備工作一定要充分，對(duì)體檢單位或體檢者個(gè)人所提供的信息要反復(fù)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.2 體檢結(jié)論缺乏專(zhuān)業(yè)化體檢結(jié)論等同于臨床疾病診斷，要按照臨床醫(yī)療工作中執(zhí)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，盡可能在診斷時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)名詞。難以明確診斷時(shí)，應(yīng)給予解剖學(xué)診斷，并建議重檢或進(jìn)一步檢查以明確診斷。如頸部包塊、甲狀腺結(jié)節(jié)等。

2.3 診斷疾病排列缺乏合理化體檢疾病應(yīng)重點(diǎn)突出，尤其各類(lèi)體檢軟件自動(dòng)生成的結(jié)論，主檢醫(yī)師應(yīng)綜合各科診斷，診斷過(guò)多時(shí)，應(yīng)刪除相關(guān)重復(fù)結(jié)論。如脂肪肝，多有間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的偏高，軟件程序往往在生成結(jié)論時(shí)均給予羅列，顯得繁復(fù)多余。在多個(gè)疾病的排列上要有一定的順序，對(duì)體檢者健康影響大的，需要優(yōu)先關(guān)注的疾病排在前面，也可按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中的順序要求排列。

2.4 指導(dǎo)建議缺乏科普化、個(gè)體化、人性化體檢結(jié)論中給予所患疾病的防治措施及建議時(shí)，要用專(zhuān)業(yè)化、科普化的語(yǔ)言，避免直接摘抄教科書(shū)或醫(yī)學(xué)專(zhuān)著上的相關(guān)內(nèi)容，避免生硬語(yǔ)言使受檢者難以接受，或產(chǎn)生不良心理反應(yīng)。要針對(duì)每一位體檢者的整體健康狀況及具體疾病提出具體、合理、可行的針對(duì)性建議，切忌千篇一律。尤其目前普遍使用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行總檢，必須由專(zhuān)職總檢醫(yī)師對(duì)自動(dòng)生成的結(jié)論進(jìn)一步分析處理 。

2.5 受檢者隱私保護(hù)疏忽 由于體檢性質(zhì)和體檢目的的不同，選拔性體檢往往擔(dān)心查出疾病，保健型體檢相對(duì)平衡，希望確切全面了解自身健康狀況，鑒定性體檢傾向于查出疾病或加重病情。體檢報(bào)告中應(yīng)排除干擾，掌握政策和體檢標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是做出正確結(jié)論。為了保護(hù)受檢者隱私，也是體檢醫(yī)生及單位的自我保護(hù)，避免不必要的體檢糾紛，建議將個(gè)人體檢報(bào)告進(jìn)行封裝處理，可采用簡(jiǎn)易紙袋加一次性密封條封裝。封裝袋可統(tǒng)一設(shè)計(jì)印制，可參考信封、檔案袋等紙袋，密封條的制作可用不干膠打印紙條，附印受檢者序列號(hào)、姓名、單位名稱(chēng)。健康體檢報(bào)告的質(zhì)量問(wèn)題多數(shù)與細(xì)節(jié)關(guān)注不夠有關(guān)，每一個(gè)細(xì)小的問(wèn)題都會(huì)影響體檢者對(duì)體檢過(guò)程及結(jié)果的信任感。只有加強(qiáng)工作中的責(zé)任感，對(duì)細(xì)節(jié)甚至是細(xì)枝末節(jié)不忽略，才能避免以上問(wèn)題的出現(xiàn)。

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