雙源CT雙期增強(qiáng)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

東強(qiáng)，曲麗潔，方思月，張宏，蔡文炬

(南京市江寧醫(yī)院 影像科，江蘇 南京 211100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年7月至2017年7月術(shù)前行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描、術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的40例乳頭狀癌患者及1例甲狀腺癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者的臨床及影像資料。其中男5例，女36例；年齡24～69歲，平均(42.2±9.5)歲。

1.2 儀器及方法

采用西門子雙源FLASH CT掃描儀對(duì)患者行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描：患者仰臥于CT床，甲狀腺健側(cè)手臂上舉(以減少鎖骨對(duì)稱偽影)；FLASH CT掃描中打開CARE Dose 4D，管電壓為100、140 kV，掃描層厚5 mm并以1 mm重建，矩陣256×256，經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑碘海醇50 ml，流速3.0 ml·s-1，動(dòng)脈期采用閾值觸發(fā)方式，頸總動(dòng)脈強(qiáng)化CT值大于100 Hu后觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，延遲25 s后掃描靜脈期，掃描范圍從顱底至主動(dòng)脈弓水平；掃描前囑患者不要做吞咽動(dòng)作。

1.3 甲狀腺癌結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評(píng)價(jià)及良性淋巴結(jié)數(shù)據(jù)采集方法

1.3.1 甲狀腺癌結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià) 癌結(jié)節(jié)徑長(zhǎng)[(長(zhǎng)+寬+高)/3]、癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的關(guān)系以及癌結(jié)節(jié)動(dòng)、靜脈期強(qiáng)化方式。

1.3.3 良性淋巴結(jié)數(shù)據(jù)采集方法 取每個(gè)患者頜下區(qū)淋巴結(jié)(因甲狀腺癌轉(zhuǎn)移至頜下區(qū)淋巴結(jié)罕見，并除外其它頸部病變)2～3枚，測(cè)量記錄CT值的變化(方法同轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié))，并求其平均值。

1.4 手術(shù)病理

所有患者于CT雙期增強(qiáng)檢查后1～3 d行甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，同時(shí)行患側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理檢查，并進(jìn)行轉(zhuǎn)移性、良性淋巴結(jié)計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析術(shù)后病理診斷及術(shù)前CT診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性；并分析癌灶結(jié)節(jié)大小、與被膜關(guān)系及強(qiáng)化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，采用χ2檢驗(yàn)；采用MedCalc軟件驗(yàn)證良、惡性淋巴結(jié)CT強(qiáng)化值的正態(tài)分布性，并做ROC曲線，計(jì)算曲線下面積及淋巴結(jié)良、惡性強(qiáng)化閾值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，40例甲狀腺乳頭狀癌患者中19例存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳頭狀癌結(jié)節(jié)共43枚，平掃結(jié)節(jié)邊緣模糊不清，動(dòng)脈期甲狀腺癌結(jié)節(jié)與明顯強(qiáng)化的正常甲狀腺組織分界清晰，靜脈期呈填充式強(qiáng)化且邊緣模糊不清(圖1)。結(jié)節(jié)大小分類及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表1。結(jié)節(jié)徑長(zhǎng)>10 mm組與徑長(zhǎng)≤5 mm組、5 mm <徑長(zhǎng)≤10 mm組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.731，P=0.003；χ2=9.779，P=0.002),徑長(zhǎng)≤5 mm組與5 mm<徑長(zhǎng)≤10 mm組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.063，P=0.802)。癌結(jié)節(jié)和甲狀腺包膜的關(guān)系與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性情況見表2，兩者無(wú)明顯相關(guān)性(χ2=0.108，P=0.948)。

表1癌結(jié)節(jié)大小與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

癌結(jié)節(jié)大小頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/例轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率/%徑長(zhǎng)≤5 mm71448.85 cm<徑長(zhǎng)≤10 mm31030.2徑長(zhǎng)>10 mm90100

表2癌結(jié)節(jié)和甲狀腺被膜關(guān)系與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

癌結(jié)節(jié)和甲狀腺被膜關(guān)系頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/例轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移率/%無(wú)接觸2311.6緊貼91248.8咬餅征8939.5

無(wú)接觸：癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜完全分離；緊貼：結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜連續(xù)、分界不清，但無(wú)突出與輪廓外；咬餅征：癌結(jié)節(jié)突出于甲狀腺被膜外緣，被膜邊緣不連

2.2 頸部淋巴結(jié)CT雙期增強(qiáng)表現(xiàn)

表3 CT診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病理對(duì)照例

3 討 論

3.1 甲狀腺癌結(jié)節(jié)CT雙期增強(qiáng)表現(xiàn)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性

甲狀腺癌對(duì)正常甲狀腺組織破壞、攝碘性減低，因此在CT平掃中表現(xiàn)為稍低密度，因其不具有包膜，所示呈不規(guī)則形且邊緣模糊。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期甲狀腺正常組織因具有強(qiáng)攝碘性而明顯強(qiáng)化，而乳頭狀癌結(jié)節(jié)富含濃密的纖維結(jié)締組織，在動(dòng)脈期表現(xiàn)為不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，癌結(jié)節(jié)邊界顯示清晰，但瘤體內(nèi)纖維結(jié)締組織仍有纖細(xì)血管供血，因此呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，癌結(jié)節(jié)靜脈期呈輕度或中度強(qiáng)化，減少了與正常甲狀腺?gòu)?qiáng)化程度的差異，且邊緣模糊，即為強(qiáng)化邊緣模糊或縮小征象，此常作為診斷乳頭狀癌重要征象[9]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈期可以更精確地反映癌結(jié)節(jié)的大小及邊界，尤其隨著甲狀腺B超普及，<10 mm乃至<5 mm的微小結(jié)節(jié)越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)(本組≤10 mm 34枚，其中≤5 mm 21枚)，動(dòng)脈期觀片可以提高微小癌結(jié)節(jié)的敏感率。本組結(jié)節(jié)≥10 mm(9枚)的病例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為100%，而結(jié)節(jié)直徑<10 mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)差異，因此癌結(jié)節(jié)直徑>10 mm是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素，此與孫榮昊等[10]的研究結(jié)果符合。當(dāng)癌結(jié)節(jié)侵犯甲狀腺被膜時(shí)，因甲狀腺被膜有豐富的淋巴管易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但本研究CT所提示的癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的“緊貼”征象、“咬餅”征象對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性，考慮為甲狀腺被膜為菲薄的纖維膜，目前的CT分辨率尚不能顯示該被膜，CT雖提示癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜關(guān)系密切，但其間仍可能存在薄層的甲狀腺組織，并非甲狀腺被膜已被侵犯，因此CT提示癌結(jié)節(jié)與被膜的關(guān)系不作為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

表4頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性淋巴結(jié)CT值比較及ROC曲線分析

頸部淋巴結(jié)掃描淋巴結(jié)CT值/HUROC曲線分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(n=48)良性淋巴結(jié)(n=41)ROC曲線下面積(AUC)95%的可信區(qū)間平掃(p)50.58±10.4242.83±7.96動(dòng)脈期(ap)116.88±23.4562.98±8.950.9940.949～1.000動(dòng)脈期與平掃差值(ap-p)66.29±22.3520.15±9.220.9820.928～0.999靜脈期(vp)92.98±16.0672.44±8.320.8790.793～0.939靜脈期與平掃差值(vp-p)42.40±18.0829.61±8.800.7520.649～0.837

注：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與良性淋巴結(jié)強(qiáng)化程度符合正態(tài)分布，非參數(shù)檢驗(yàn)兩者強(qiáng)化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)

a.平掃；b.動(dòng)脈期；c.靜脈期。癌結(jié)節(jié)徑長(zhǎng)約8 mm，其內(nèi)可見微鈣化，平掃癌結(jié)節(jié)模糊，與正常甲狀腺組織分界不清，可見“咬餅征”，動(dòng)脈期癌結(jié)節(jié)輕度強(qiáng)化，與周圍明顯強(qiáng)化的正常甲狀腺組織分界清晰，靜脈期進(jìn)一步強(qiáng)化，與正常甲狀腺組織分界不清

圖1患者女，42歲，甲狀腺峽部偏右側(cè)乳頭狀癌(箭)

a.平掃，頸區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全囊變(粗箭)，增強(qiáng)后未強(qiáng)化；b.動(dòng)脈期，頸區(qū)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，平掃可見淋巴結(jié)微鈣化(箭)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化

圖2患者男，33歲，甲狀腺左側(cè)葉乳頭狀癌伴雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

a.平掃;b.動(dòng)脈期;c.靜脈期;d.病理(HE×100)。側(cè)頸區(qū)見微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶(箭)，徑長(zhǎng)約4 mm，平掃呈等密度，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度減低。病理提示：淋巴結(jié)內(nèi)見轉(zhuǎn)移性癌組織，細(xì)胞核擁擠，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，可見明顯核溝及小核仁

圖3患者女，45歲，甲狀腺右側(cè)葉乳頭狀癌伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3.2 CT雙期增強(qiáng)對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷

甲狀腺乳頭狀癌患者早期即可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可分為中央組及外側(cè)組轉(zhuǎn)移，以中央組(即Ⅵ區(qū))轉(zhuǎn)移更為常見，因其為甲狀腺淋巴引流第一站。本組中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31枚，占58.5%。甲狀腺癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)微小鈣化、囊變、壞死為其轉(zhuǎn)移的特征性表現(xiàn)。微鈣化機(jī)制為乳頭癌所產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白及鈣鹽的沉積；壞死、囊變多見于較大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。兩者可作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的定性診斷，但診斷的敏感率較低。本組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)伴鈣化4枚，囊變、壞死15枚，兩者占總轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的32.8%，且多為頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移，因此并不適用于診斷早期及少量頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)實(shí)性成分均明顯強(qiáng)化，以動(dòng)脈期強(qiáng)化較為明顯，靜脈期強(qiáng)化程度減低；良性淋巴結(jié)強(qiáng)化方式為漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化，靜脈期CT值略高于動(dòng)脈。這可能為良性淋巴結(jié)血供較低，而甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)具有甲狀腺攝碘的組織學(xué)特性，腫瘤血管豐富且伴有包膜血管的補(bǔ)充[11]，因此增強(qiáng)后能明顯強(qiáng)化。動(dòng)、靜脈期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)強(qiáng)化程度有助于判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并且動(dòng)脈期的敏感性及特異性要明顯優(yōu)于靜脈期，且更助于發(fā)現(xiàn)≤5 mm早期微小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(本組發(fā)現(xiàn)12枚，占總轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的20.7%)。近期Park等[12]報(bào)道，動(dòng)脈期對(duì)甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定有較高的準(zhǔn)確率，其良、惡性淋巴結(jié)的動(dòng)脈期參考閾值為99 HU，但本組動(dòng)脈期參考閾值為81 Hu。這可能因?yàn)榍罢叩淖⑸鋵?duì)比劑量及注射流速高于本研究組(前者：劑量75 ml,流速3.5 ml·s-1；本研究組：劑量50 ml，流速3.0 m·s-1)。

4 小 結(jié)

CT雙期增強(qiáng)可明顯提高甲狀腺乳頭狀癌對(duì)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率，尤其動(dòng)脈期的高敏感性、高特異性，更能發(fā)現(xiàn)微小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而且動(dòng)脈期便于甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)的顯示。甲狀腺癌結(jié)節(jié)直徑>10 mm 是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要危險(xiǎn)因素。CT所提示癌結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜的關(guān)系對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性。