多中心多學(xué)科治療模式下對(duì)局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者的新輔助化療療效及預(yù)后影響的臨床研究

李曉雷，徐俊，胡欣，汪華

(南充市中心醫(yī)院 1.胸心外科，2.腫瘤科,四川 南充 637000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年3月至2015年7月收治的110例局部晚期NSCLC患者(患者術(shù)前均經(jīng)穿刺病理活檢或纖維支氣管鏡病理活檢證實(shí)，并行胸部增強(qiáng)CT檢查提示縱隔淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)腫大，鎖骨上及對(duì)側(cè)肺門及縱隔未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，全身骨掃描、頭部CT、腹部、頸部超聲未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶)，隨機(jī)分為研究組及對(duì)照組，各55例。研究組采用多中心MDT模式治療，其中男31例，女24例；年齡33～68歲，平均(46.8±6.3)歲；臨床分期：Ⅲa期48例，Ⅲb期7例；病理類型：腺癌25例，鱗癌30例；病變部位：左肺者33例，右肺者22例。對(duì)照組采用單中心標(biāo)準(zhǔn)模式治療，其中男30例，女25例；年齡35～66歲，平均(48.2±6.6)歲；臨床分期：Ⅲa期46例，Ⅲb期9例；病理類型：腺癌27例，鱗癌28例；病變部位：左肺者32例，右肺者23例。以上兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)通過本院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡20～80歲；(2) 初診肺癌患者；(3) 臨床分期均為Ⅲ期；(4) 經(jīng)新輔助化療后臨床分期降級(jí)可進(jìn)行手術(shù)；(5) 患者依從性佳且治療前均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 排除心、腎、腦等重要臟器疾病且不能耐受手術(shù)者；(2) 排除肺炎、肺良性腫瘤等疾病或其他腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3) 排除孕產(chǎn)婦。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 根據(jù)患者術(shù)前穿刺或纖維支氣管鏡所檢病理類型先行2個(gè)周期的新輔助化療，28例肺鱗癌患者采用吉西它賓加順鉑方案，其中吉西它賓1 000 mg·m-2(第1、8天)，順鉑75 mg·m-2(第1天)；27例肺腺癌患者則采用培美曲塞加順鉑方案，培美曲塞500 mg·m-2(第1天)，順鉑75 mg·m-2(第1天)?；熃Y(jié)束后復(fù)查胸部增強(qiáng)CT等相關(guān)檢查，評(píng)估腫瘤緩解情況。手術(shù)治療通常在化療結(jié)束后4～6周進(jìn)行，手術(shù)方式采用胸腔鏡或開放手術(shù)行肺葉切除加淋巴結(jié)清掃，手術(shù)原則遵循最大限度的切除腫瘤及保留正常肺組織；術(shù)后根據(jù)臨床分期再行4～6周期的輔助化療或先行2～4周期化療后行縱隔區(qū)放療，而后再繼續(xù)2個(gè)周期化療(手術(shù)后明確N2、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但未行系統(tǒng)清掃者都均做術(shù)后放療)。以上治療均由本科室按照標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行，且患者以門診隨訪方式隨訪1年。

1.3.2 研究組 在上述對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，以MDT模式由本院諸多科室專家及天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、四川省腫瘤醫(yī)院專家共同根據(jù)患者情況，制定個(gè)體化的治療方案并及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整和相關(guān)癥狀的處理(一般2周1次，時(shí)間相對(duì)固定，地點(diǎn)在胸心外科示教室)。具體方法為：每2周1次組織MDT討論，成員包括各科室及相關(guān)單位成員，采用遠(yuǎn)程協(xié)助方式進(jìn)行討論。MDT討論前將所有患者的血清腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲、內(nèi)鏡超聲、增強(qiáng)CT和(或)增強(qiáng)MRI、磁振造影結(jié)果等一般資料發(fā)放給參與討論的MDT小組成員，使小組成員在開會(huì)前掌握患者的相關(guān)資料，若小組成員需要補(bǔ)充其他臨床資料則配合提供。在討論時(shí)各專家依照其自身科室的特長提出治療建議，后由患者的主治醫(yī)師匯總各專家建議，制定下一步診療計(jì)劃，保證計(jì)劃具有連續(xù)性、及時(shí)性、序貫性、完整性，并與相關(guān)科室專家積極溝通，確保診療方案的快速準(zhǔn)確的實(shí)施。

患者以門診隨訪方式隨訪1年。隨訪期間，MDT秘書負(fù)責(zé)收集、整理及匯報(bào)患者病情資料，并記錄MDT決策，跟進(jìn)患者后續(xù)診療過程，定期評(píng)價(jià)MDT決策的執(zhí)行力度。根據(jù)MDT決策落實(shí)程度分別定義為“全部執(zhí)行”、“部分執(zhí)行”與“未執(zhí)行”3個(gè)層次，即若主治醫(yī)師參照MDT提出的意見制定的診療計(jì)劃全部實(shí)施則判定為全部執(zhí)行，若制定計(jì)劃由于其他因素影響未完全執(zhí)行僅執(zhí)行不部分則判定為部分執(zhí)行，若診療計(jì)劃未實(shí)施則判定未執(zhí)行。對(duì)部分存在疼痛、營養(yǎng)不良和心理障礙(尤其是存在軀體癥狀者)的患者進(jìn)行后續(xù)的自我測評(píng)，評(píng)估姑息治療MDT決策對(duì)腫瘤患者癥狀控制與精神心理癥狀改善方面的影響。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組新輔助化療前后縱隔淋巴結(jié)短徑的比較

相比對(duì)照組，研究組輔助化療后縱隔淋巴結(jié)短徑明顯更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組新輔助化療后的臨床療效比較

2周期新輔助化療后，研究組的臨床有效率(69.1%)顯著高于對(duì)照組(41.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療后的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

治療后，研究組平均住院費(fèi)用及平均住院時(shí)間均少于對(duì)照組，術(shù)后VAS疼痛評(píng)分也顯著低于對(duì)照組，但術(shù)后并發(fā)癥(如血栓形成、呼吸衰竭、心律失常、肺部感染等)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在1年生存率方面，兩組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組(65.5%)仍高于對(duì)照組(50.9%)，同時(shí)研究組無進(jìn)展生存期(PFS)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3、4。

表1 兩組新輔助化療前后縱隔淋巴結(jié)短徑的比較mm

2.4 兩組治療前后血清相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的變化比較

治療前,兩組血清預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,兩組血清預(yù)后相關(guān)指標(biāo)濃度均降低，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表2兩組新輔助化療后的臨床療效比較

組 別n完全緩解/例部分緩解/例疾病穩(wěn)定/例疾病進(jìn)展/例臨床有效率/%研究組5513(23.6)25(45.5)10(18.2)7(12.7)69.1對(duì)照組556(10.9)17(30.9)20(36.4)12(21.8)41.8χ2值3.3420.3274.6692.0778.476P值0.0640.5420.0210.0980.035

表3兩組治療后的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

組 別n平均住院費(fèi)用/元平均住院時(shí)間/d術(shù)后并發(fā)癥/例術(shù)后VAS疼痛評(píng)分/分1年生存/例PFS/個(gè)月對(duì)照組5521 935±7 91415.8±6.213(23.6%)3.8±1.228(50.9%)6.6±0.9研究組5514 460±5 24710.5±3.05(9.1%)2.5±0.936(65.5%)7.8±1.1t或χ2值3.7945.1354.2512.1192.5096.262P值0.0320.0280.0390.0410.1150.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較例

2.5 兩組治療后的生活質(zhì)量水平比較

3 討 論

表5兩組治療前后血清相關(guān)指標(biāo)的變化差異比較

組 別nρ(血清CEA)/(ng·L-1)ρ(血清CYFRA2l-1)/(ng·L-1)ρ(血清PCNA)/(pg·ml-1)ρ(血清Bax)/(pg·ml-1)研究組55 治療前11.8±4.14.1±2.9448.4±32.641.7±4.4 治療后4.2±2.9ab2.3±1.3ab390.3±17.8ab52.9±5.8ab對(duì)照組55 治療前10.9±4.54.3±2.6450.7±33.242.0±4.2 治療后7.5±2.7a3.0±1.5a421.5±18.2a48.3±4.2a

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表6兩組治療后的生活質(zhì)量水平比較

組 別nFACT-L評(píng)分/分生理狀態(tài)情感狀態(tài)社會(huì)狀態(tài)功能狀態(tài)總體評(píng)價(jià)對(duì)照組5517.4±2.616.9±1.518.9±2.415.7±2.168.5±2.4研究組5525.8±2.221.7±1.824.4±2.321.2±1.992.8±0.2t值6.8367.0316.4907.0188.224P值0.0370.0410.0430.0390.025

綜上所述，多中心MDT模式較單中心標(biāo)準(zhǔn)模式更有利于NSCLC的全程化管理，在經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床療效及預(yù)后等方面較單中心標(biāo)準(zhǔn)模式治療NSCLC均有一定的優(yōu)勢，值得在臨床中大力推廣。