應用PFNA治療股骨轉子周圍骨折體會

張延松，王輝，吳相陽，楊衛(wèi)保，冉俊嶺，朱樂全

黔江中心醫(yī)院骨科，重慶 409000

股骨轉子是股骨承受剪應力最大部位，轉子周圍是老年人骨折好發(fā)部位。保守治療并發(fā)癥多，死亡率達30%[1]。首選手術治療[2]。手術包括髓內和髓外固定兩種方式。髓內固定系統(tǒng) （PFNA）比髓外固定系統(tǒng)（DHS、PFLAP）在力學上更穩(wěn)定[3]，且更微創(chuàng)、出血量更少，便于術后快速康復[4]。被多數(shù)學者采用。該院于2016年8月—2018年1月應用PFNA治療66例股骨轉子周圍骨折，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院應用股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療股骨轉子周圍骨折66例，男35例，女31例。股骨轉子間骨折60例，按Evans分型：I型3例、II型 8例、III型23例、IV型14例、V型12例。股骨轉子間合并轉子下骨折4例。股骨轉子下骨折2例。該研究所選病例經過該院倫理委員會討論通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 術前準備

踝套牽引制動，預防深靜脈血栓及墜積性肺炎。完善術前檢查，評估風險。

1.3 手術方法

手術均由熟練掌握PFNA手術技術的高級職稱醫(yī)師實施。仰臥于牽引床。軀干向對側傾斜15°、臀部墊高20°便于操作，下肢固定于牽引架。先外展、外旋牽引患肢，在內收、內旋固定，直至C臂透視骨折復位滿意。自大轉子頂點向上取一長約5 cm縱行切口，鈍性分離至大轉子頂點，觸摸定位進針點（大轉子頂點前1/3處）。棱形錐鉆透骨皮質，導針插入骨髓腔，C臂透視確定導針位于骨髓腔內并進入骨折遠端髓腔。擴髓器擴髓股骨近端。推入合適直徑及長度的PFNA主釘至主釘尾端與大轉子頂點齊平。調整股骨頸前傾角為15°左右。通過導向器向股骨頸內鉆入1枚導針，C臂透視確定正位導針位于股骨頸中下1/3，側位位于股骨頭頸中央，針尖位于關節(jié)面下0.5～1 cm。沿導針插入空心鉆鉆透股骨外側皮質，沿導針擊入合適長度螺旋刀片并鎖緊。C臂透視確定螺旋刀片尖端位于關節(jié)面下0.5～1 cm，正位位于股骨頸中下部，側位位于股骨頭頸中央。根據(jù)骨折情況決定遠端采用靜態(tài)或動態(tài)鎖釘。置入主釘尾端尾帽。檢查髖關節(jié)無研磨感。

1.4 術后處理

麻醉清醒、無痛情況下即可開始股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)屈伸及翻身等活動。術后3 d可在床上行主動屈伸髖膝活動。復查術后X線片，依據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性、骨質疏松及定期復查X線片等情況決定部分及完全負重時間。

1.5 觀察指標及效果評定標準

記錄手術時間、術中出血量。出院后每月定期復查隨訪，采用Harris評分[5]從疼痛、功能、畸形及活動度方面評估髖關節(jié)功能。優(yōu)（90～100分）：疼痛消失，關節(jié)活動范圍正常,生活能夠自理；良（80～89分）：疼痛輕微，關節(jié)活動范圍達到正常80%以上，日常生活無明顯影響；可（70～79分）：中度疼痛，正常關節(jié)活動受限，日常生活有一定影響；差（＜69分）：重度疼痛，關節(jié)活動明顯受限，生活不能自理。

2 結果

手術時間40～68 min，平均52 min。術中出血量50～200 mL，平均 117.2 mL。 術后隨訪 2～16個月，平均8個月。其中1例螺旋刀片退出，1例骨折復位欠佳，愈合不良。未出現(xiàn)螺旋刀片切出、髖內翻、股骨頭壞死及斷釘?shù)惹闆r。根據(jù)Harris評分評估髖關節(jié)功能，優(yōu)50例、良9例、可6例、差1例。優(yōu)良率89.4%。典型影像見圖1、圖2、圖3、圖4。

圖2 患者，女，84歲，右股骨轉子下骨折，采用PFNA內固定手術

圖1 患者，女，81歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA內固定手術

圖3 患者，女，83歲，右股骨轉子間骨折，采用PFNA內固定手術

3 討論

3.1 內固定材料選擇

股骨轉子周圍骨折是臨床上常見的骨折，多發(fā)生于老年人[6]。手術治療是首選。目前股骨轉子周圍骨折手術內固定方式選擇較多（動力髖螺釘、鎖定鋼板、髓內固定系統(tǒng)等），每種方式各有其優(yōu)缺點及適應證。動力髖螺釘(DHS)，由滑動螺釘和側方鋼板組成。曾被認定是治療股骨轉子間骨折首選內固定物[7]。其優(yōu)點是滑動加壓作用，主要適用于穩(wěn)定性骨折或無明顯移位骨折[8-9]。其缺點是應用于股骨近端粉碎性骨折、逆轉子骨折、骨質疏松轉子間骨折，偏心固定對抗剪切力、扭轉力差，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)松動、斷釘、斷板、股骨頭頸切割、髖內翻等[10]。股骨近端解剖鎖定鋼板(PFLP)與股骨近端形態(tài)一致，其近端股骨頭頸方向有3枚鎖定螺釘孔，呈“品”字形固定，抗旋轉力強。鎖釘與鎖定接骨板通過鎖定孔鎖定形成一整體，穩(wěn)定性強。不與股骨近端外側骨皮質緊密接觸，保護骨折端血供。其缺點是偏心固定，力臂長，鋼板承受的力矩大，應力主要集中于近端與遠端鎖孔之間，容易出現(xiàn)股骨頭頸切割、髖內翻、鋼板斷裂等[10]。從生物力學角度分析，與髓外固定相比，PFNA髓內固定縮短了力臂，能夠對抗股骨轉子處壓應力和張力，螺旋刀片具有抗旋轉及成角穩(wěn)定性，增加了與松質骨的接觸面積，打入過程中填壓骨質，形成牢固的錨合，穩(wěn)定性更好，抗切割力強[8]。從設計理念上，PFNA主釘近端有6°外翻角，與股骨近端解剖形態(tài)相符，便于手術操作，手術時間短，出血少，恢復快[9]。王為等人[10]分析認為PFNA在手術時間、失血量及骨折愈合時間方面優(yōu)于DHS、PFLP且術后并發(fā)癥低于DHS、PFLP。鄭江生[11]認為PFNA是股骨轉子周圍骨折首選內固定方式。

圖4 患者，男，38歲，右股骨轉子間及轉子下骨折，采用PFNA內固定手術

3.2 并發(fā)癥分析

該組患者有1例出現(xiàn)螺旋刀片部分退出，考慮與骨折類型、骨質疏松、過早負重、術中螺旋刀片可能沒有完全擊入及鎖緊等因素有關。另1例出現(xiàn)骨折畸形、不愈合、考慮與骨折類型、術中復位不良、術中進針點選擇不當及置螺旋刀片角度把握不準有關。

3.3 注意事項

通過對該組患者資料進行分析總結如下：①術前應充分了解骨質疏松、骨折類型及粉碎情況。②術中擺體位應便于復位及手術操作。③置釘前正側位C臂透視確保骨折復位滿意，術中C臂透視如骨折移位，及早發(fā)現(xiàn)及時處理。④準確確定進針點，邊插入邊透視，避免導針偏離或穿出髓腔，避免暴力操作。⑤插入主釘，調整主釘使頸內導針有15°左右前傾角，C臂透視導針位于股骨頸中下1/3,側位位于股骨頸中央，導針尖部位于股骨頭關節(jié)面下0.5～1.0 cm。⑥鉆透股骨外側骨皮質，螺旋刀片一次性錘入徹底并完全鎖緊。⑦術后再次C臂透視確定骨折復位滿意，股骨頸干角及股骨頸前傾角恢復。⑧術后根據(jù)骨折、骨質疏松情況及內固定穩(wěn)定性決定負重時間。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子周圍骨折具有操作方便、創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、術后康復快、穩(wěn)定性好。但術前需仔細評估，預判手術困難之處，準備好替代手術方案，術中嚴格操作，C臂反復透視確保骨折復位滿意，術后定期復查。降低內固定失效率。