經(jīng)皮椎間孔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗術(shù)式行髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的對(duì)比研究

胡洪生

湖北省黃石市第二醫(yī)院骨科，湖北黃石435000

為進(jìn)一步研究經(jīng)皮椎間孔鏡與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)在腰椎間盤(pán)突出癥的療效，筆者選取80例腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2012-06-2014-06我院收治的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者，按照數(shù)字表法將其分為孔鏡組、開(kāi)窗組2組，每組患者40例?？诅R組中，男23例，女17例，；年齡37～69歲，平均（45.75±9.66）歲；開(kāi)窗組中，男 24 例，女16例；年齡36～68歲，平均（45.63±9.83）歲。本次研究通過(guò)了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本次研究目的和方法知情同意，簽署了知情同意書(shū)。兩組患者在性別比、年齡等方面的基本資料未發(fā)現(xiàn)明顯差異 (P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在35歲～70歲之間的患者；②患者經(jīng)影像學(xué)明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，且臨床癥狀明顯；③精神狀態(tài)正常，依從性良好，無(wú)交流或溝通障礙的患者；④接受正規(guī)保守藥物治療3個(gè)月無(wú)效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35歲以下，或70歲以上的患者；②未經(jīng)明確診斷，或臨床癥狀不明顯的患者；③不具備手術(shù)指征者。

1.2 方法

開(kāi)窗組：患者硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，以突出部位椎間盤(pán)平面作一5 cm的手術(shù)切口，逐層剝離患者皮膚及肌肉組織，充分暴露椎板，并將椎板上下緣咬除少許，切除部分黃韌帶，暴露神經(jīng)根及硬脊膜，牽拉神經(jīng)根及硬脊膜至內(nèi)測(cè)，切開(kāi)纖維環(huán)，并將突出的髓核摘除，探查神經(jīng)根是否受壓迫或松馳，及神經(jīng)根管內(nèi)是否存在狹窄，妥善放置引流管，手術(shù)完畢。

孔鏡組：術(shù)前準(zhǔn)備同上組，采用德國(guó)MaxMore脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者側(cè)臥位，在C型臂X線(xiàn)下，需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度，同時(shí)標(biāo)記患者病變部位椎間盤(pán)上緣、棘突中線(xiàn)、髂脊最高點(diǎn)連線(xiàn)，安全線(xiàn)以關(guān)節(jié)突連線(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)，一般旁開(kāi)距為11-14 cm之間標(biāo)記進(jìn)針的部位。然后實(shí)施常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，1%利多卡因逐層麻醉手術(shù)部位，以18號(hào)針穿刺至關(guān)節(jié)突上部，并用利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉處理，在病變部位作一0.8 cm手術(shù)切口，沿導(dǎo)絲將周?chē)浗M織充分?jǐn)U張，內(nèi)鏡視野下接近患者的椎體中線(xiàn)處，將椎間孔鉆至合適大小，妥善連接孔鏡設(shè)備，在孔鏡視野直視下，將突出的髓核組織摘除，適當(dāng)松解神經(jīng)根，止血處理，并消除殘余的髓核組織。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前、治療后12個(gè)月及24個(gè)月的腰椎功能障礙情況，主要以O(shè)swestry指數(shù)（ODI）和JOA評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，其中ODI指數(shù)越低、JOA評(píng)分越高，則表示療效越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比

孔鏡組患者治療后12個(gè)月及24個(gè)月JOA評(píng)分與開(kāi)窗組患者的相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比[±s，分]

表1 兩組患者JOA評(píng)分對(duì)比[±s，分]

注：與開(kāi)窗組相比，▼P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后12個(gè)月 治療后24個(gè)月孔鏡組 40 15.43±1.88▼ 18.65±2.23▼ 26.54±2.56開(kāi)窗組 40 10.02±0.51 12.77±1.41 26.61±2.67 t-- 17.5651 14.0952 0.1197 P-- 0.0000 0.0000 0.9050

2.2 兩組ODI評(píng)分

治療后12個(gè)月及24個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，孔鏡組患者ODI評(píng)分明顯低于開(kāi)窗組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)窺鏡下使用特殊的射頻電極，可行纖維環(huán)成型術(shù)和竇椎神經(jīng)分支間盤(pán)源性疼痛[1]。椎間孔鏡操作的基本原理即通過(guò)在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤(pán)纖維環(huán)之外，徹底清除突出髓核和增生骨質(zhì)以解除對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除對(duì)神經(jīng)壓迫造成的疼痛[2]。本研究中顯示，孔鏡組患者治療后腰椎癥狀評(píng)分、腰椎功能障礙評(píng)分明顯優(yōu)于開(kāi)窗組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)在病人清醒狀態(tài)下行局麻穿刺，微小皮膚切口完成，對(duì)椎管內(nèi)無(wú)干擾，于椎間孔鏡下取出突出變性髓核組織，創(chuàng)傷小，不破壞椎旁肌、韌帶、不影響脊柱穩(wěn)定性，通過(guò)椎間孔內(nèi)鏡能清晰觀(guān)察到椎管和神經(jīng)根，內(nèi)鏡直視下取出突出變性髓核組織；只需在患者病變部位的關(guān)節(jié)突側(cè)部作一0.8 cm手術(shù)切口，并將其磨合擴(kuò)大至椎間孔大小即可，對(duì)關(guān)節(jié)突的正常結(jié)構(gòu)沒(méi)有影響，且對(duì)腰椎的穩(wěn)定性影響不大[3]。在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)外側(cè)進(jìn)入腰椎管內(nèi)，從神經(jīng)根與硬脊膜處進(jìn)行操作，充分避開(kāi)了黃韌帶組織以及后方的椎板等結(jié)構(gòu)，使手術(shù)后發(fā)生椎管內(nèi)黏連的幾率大大降低，安全性較高[4]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)在局麻下即可進(jìn)行操作，患者能夠及時(shí)反饋疼痛刺激的強(qiáng)度，從而降低了誤傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在孔鏡清晰的視野下，能夠?qū)⒉∽儾课坏膱D像放大至40倍左右，在持續(xù)0.9%氯化鈉溶液清洗下，使手術(shù)視野更清晰明了，骨面與小血管中滲出的血液也可以在沖洗后避免影響視野的清晰度，在徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。另外，孔鏡可以通過(guò)調(diào)整套筒的深淺度、角度來(lái)增加或縮小視野范圍，在避免損傷骨組織的前提下，探查出口根、行走根的狀況，效果較好。

表2 兩組ODI評(píng)分比較[±s，分]

表2 兩組ODI評(píng)分比較[±s，分]

注：與開(kāi)窗組相比，▼P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后12個(gè)月 治療后24個(gè)月開(kāi)窗組 40 42.65±3.71 26.43±3.63 18.43±2.57孔鏡組 40 42.54±3.69 21.88±2.54▼ 13.04±1.82▼t-- 0.1329 6.4953 10.8249 P-- 0.8946 0.0000 0.0000

該技術(shù)微創(chuàng)的核心是不通過(guò)后路，手術(shù)后不會(huì)在后方留下瘢痕，不會(huì)造成椎管和神經(jīng)的粘連，即使手術(shù)失敗，再進(jìn)行后路手術(shù)從后方看起來(lái)就跟沒(méi)有進(jìn)行過(guò)手術(shù)一樣。所用設(shè)備不僅完成微創(chuàng)手術(shù)，也兼顧部分疼痛治療領(lǐng)域的需要，這都是傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除技術(shù)無(wú)法達(dá)到的。