小關(guān)節(jié)阻滯技術(shù)在緩解PKP術(shù)后殘余疼痛的臨床價(jià)值探討

張杰，焦洪新，陳志紅，徐宏扣，李曉蘇

（江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 昆山 215300）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是老年人群的常見創(chuàng)傷,PKP手術(shù)是此類患者的經(jīng)典手術(shù)方案，但少數(shù)患者術(shù)后仍殘留有一定的腰背痛，稱之為“殘余痛”[1]。本研究在予以常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療同時(shí)，對(duì)29例此類患者采用超聲引導(dǎo)下的小關(guān)節(jié)阻滯技術(shù)進(jìn)行處理，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2014-09-2016-09，共納入29例PKP術(shù)后殘余痛的OVCF患者，均在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)上，施以超聲引導(dǎo)下腰椎小關(guān)節(jié)阻滯技術(shù)。29例中，男10例，女19例；年齡58-79歲，平均（63.4±5.1）歲；體重 46-73 kg，平均（66.2±7.3）kg；身高 149-176 cm，平均（153.5±9.8）cm；將此 29例作為觀察組。另選擇2012-03-2014-08行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療的33例此類患者，作為對(duì)照組。其中，男9例，女24例；年齡 61-80 歲，平均（64.2±7.4）歲；體重 47-75 kg，平均（64.1±7.8）kg；身高 147-170 cm，平均（152.6±9.1）cm。兩組患者的性別、年齡、身高和體重等基礎(chǔ)臨床數(shù)據(jù)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行分組研究。

1.2 治療方案

（1）兩組患者均予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療，具體如下：①口服阿法骨化醇片，0.5 μg/次，1 次/d；②碳酸鈣 D3 口服，1.5 g/次，1 次/d。（2）觀察組在此基礎(chǔ)上，施以超聲引導(dǎo)下的小關(guān)節(jié)阻滯技術(shù)。采用Philips Elite彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)腰椎L2-5節(jié)段的小關(guān)節(jié)進(jìn)行定位。定位準(zhǔn)確后，患者俯臥，腹部墊高約20 cm，確保腰椎有一定前屈，并防止腰椎側(cè)屈，以利于小關(guān)節(jié)顯示與穿刺操作。依據(jù)其超聲定位結(jié)果，選擇壓痛點(diǎn)最明顯處的皮膚并進(jìn)行標(biāo)記，其下方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)即為擬注射節(jié)點(diǎn)。以0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，采用22G腰穿針由后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)進(jìn)針，并注入復(fù)合鎮(zhèn)痛藥液2 ml。藥液配伍：利多卡因（規(guī)格：85 mg/5 ml）+復(fù)方倍他米松（規(guī)格：7 mg/ml），以 1:1 比例進(jìn)行配伍。注射完畢后，常規(guī)予以按壓、消毒，對(duì)穿刺點(diǎn)予以創(chuàng)口貼貼敷。

1.3 療效觀察

于觀察組患者的小關(guān)節(jié)阻滯治療前、治療后10 min、2周和3個(gè)月進(jìn)行組間療效對(duì)比。其觀察指標(biāo)包括：疼痛VAS評(píng)分和腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，同時(shí)計(jì)算其疼痛緩解率=（術(shù)前VAS評(píng)分-術(shù)后）/術(shù)前×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

兩組所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料的治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（表1-2）

（1）總體趨勢(shì)：兩組患者3個(gè)月后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較治療前有顯著降低（P＜0.05），觀察組阻滯后10 min即出現(xiàn)顯著改善，2周后略有升高，但3個(gè)月后進(jìn)一步改善；對(duì)照組于3個(gè)月后始見明顯改善效果。（2）分組對(duì)比：兩組治療前無顯著性差異（P＞0.05）；但觀察組阻滯10 min后，其VAS、ODI指數(shù)評(píng)分已顯著低于對(duì)照組，且其后2周、3個(gè)月時(shí)，亦顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 疼痛緩解率比較（表3）

（1）總體趨勢(shì)：兩組患者3個(gè)月后的疼痛緩解率均較為顯著，觀察組達(dá)到（58.87±9.21）%，對(duì)照組為 （28.54±7.66）%。但觀察組阻滯后10 min即有顯著緩解，緩解率達(dá)到（56.31±6.92）%；對(duì)照組2周后始有緩解跡象。

（2）分組對(duì)比：觀察組于小關(guān)節(jié)阻滯2周、3個(gè)月時(shí)，其疼痛緩解率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較

注：#表示與治療前對(duì)比，P＜0.05;&表示與阻滯后2周對(duì)比，P＜0.05

表2 兩組患者治療前后的ODI指數(shù)比較（%）

表3 兩組患者治療后的疼痛緩解率對(duì)比（%）

3 討論

OVCF所致疼痛主要有傷椎骨折本身所致[2-3]，但近年來，有學(xué)者研究認(rèn)為，椎體后方附件結(jié)構(gòu)也是引起疼痛的重要來源[4]，尤以小關(guān)節(jié)為主。臨床認(rèn)為，當(dāng)脊柱的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生骨質(zhì)疏松時(shí)，與其相關(guān)的肌肉、韌帶和筋膜出現(xiàn)勞損，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織出現(xiàn)退變，而骨折則進(jìn)一步加重了上述損傷。另外，脊神經(jīng)后支所分出的內(nèi)側(cè)支主要分布于小關(guān)節(jié)囊，其周圍有豐富的神經(jīng)末梢，受到外界刺激后可導(dǎo)致腰部疼痛[5]，而PKP術(shù)后的病理改變易引起關(guān)節(jié)囊異常增大現(xiàn)象，壓迫周圍尤其是神經(jīng)根，造成腰腿痛。

為此，本研究嘗試對(duì)觀察組29例患者在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)其L2-5的腰椎小關(guān)節(jié)施以超聲引導(dǎo)下阻滯技術(shù)，阻滯后10 min即獲得顯著緩解，其疼痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著下降（P＜0.05），直至 3個(gè)月后仍有可靠療效。觀察組患者于阻滯術(shù)后2周時(shí)，其VAS評(píng)分和ODI指數(shù)有反彈跡象，我們分析其原因，考慮與復(fù)方倍他米松逐漸在體內(nèi)代謝清除有關(guān)。但其后，隨著患者口服藥物對(duì)骨質(zhì)疏松癥的逐漸改善，有效緩解了骨質(zhì)疏松因素所致的腰背部骨痛，使其疼痛改善效果也更趨穩(wěn)定，術(shù)后3個(gè)月緩解率達(dá)到（58.87±9.21）%。

小關(guān)節(jié)阻滯技術(shù)在臨床上并不少見，其鎮(zhèn)痛效果好、操作簡便，既往較多應(yīng)用于腰椎退行性疾病的治療中。我們采用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，既避免了X線輻射和影像重疊問題，且費(fèi)用低廉，能實(shí)時(shí)、安全地對(duì)注射過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，取得了良好療效,值得在臨床推廣應(yīng)用。