PEID輔以硬膜外注射治療脫出型腰椎間盤突出癥的療效分析

章鼎

（河南省鶴壁市鶴壁煤業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院新區(qū)骨科 458030）

脫出型腰椎間盤突出癥（prolapsed subtype of lumbar disc herniation，PLDH）是一種特殊類型的腰椎退行性疾病，患者腰腿疼痛較為強(qiáng)烈，若保守治療無(wú)效，以手術(shù)為首選的治療方案[1]。經(jīng)椎板間入路椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）由于通過椎板間入路，更利于L4-5和L5-S1節(jié)段的髓核摘除操作，在PLDH患者的應(yīng)用頗為廣泛[2]。但由于髓核摘除手術(shù)僅解除了對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械壓迫因素，其周圍炎癥反應(yīng)并未立即消除，部分患者術(shù)后仍伴有輕微腰腿痛。既往有研究表明，在開放髓核摘除手術(shù)中輔以硬膜外注射，可有效抑制其神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，取得較好療效[3]。筆者自2014-03-2016-09進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)分組研究，以探討PEID輔以硬膜外注射治療PLDH的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 樣本篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腰痛伴下肢痛癥狀，腿痛甚于腰痛，有直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性體征，經(jīng)CT、MRI等檢查提示有腰椎間盤脫出表現(xiàn)，且與癥狀、體征相符，確診為PLDH者；②脫出節(jié)段在L4-5和L5-S1范圍，適用PEID手術(shù)治療；③術(shù)前經(jīng)正規(guī)的保守治療3個(gè)月以上，宣告無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其椎間盤退變程度膨出或突出者；②合并腰椎管狹窄或腰椎滑脫、不穩(wěn)者；③腰椎局部伴有腫瘤、結(jié)核或感染者。

1.2 臨床資料

按上述標(biāo)準(zhǔn)，自2014-03-2016-09共納入76例單節(jié)段PLDH患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各38例：對(duì)照組單純采用PEID手術(shù)治療，聯(lián)合組采用PEID聯(lián)合硬膜外注射治療。上述分組治療方案，已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組患者的性別、年齡、病程和手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組PLDH患者的一般資料比較

1.3 治療方法

所有患者均由我科同一組醫(yī)生完成PEID手術(shù)。患者全麻，俯臥位，將腰橋撐起以撐開椎板間隙，經(jīng)X線透視確認(rèn)脫出節(jié)段后，于擬手術(shù)節(jié)段的偏癥狀側(cè)1.5 cm處插入穿刺針，經(jīng)透視確認(rèn)穿刺針位置良好后，拔出針芯、置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲取0.7 cm切口，置入擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道，再次透視見工作通道位于椎板外，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)Joimax公司），接通光源、顯示器等裝置。經(jīng)鏡下髓核鉗將黃韌帶表面軟組織去除，仔細(xì)辨認(rèn)椎板間黃韌帶和椎板結(jié)構(gòu)，咬破黃韌帶，沿破口將通道旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，并清理硬膜外脂肪組織，充分探查、暴露神經(jīng)根和椎間盤組織，將脫出的髓核組織鉗取干凈，以射頻消融作纖維環(huán)皺縮成形及止血處理。再次探查是否有游離髓核，觀察見神經(jīng)根恢復(fù)自主搏動(dòng)后，手術(shù)完成。以吸引器將沖洗液吸干，并通過一級(jí)導(dǎo)桿進(jìn)行藥物的硬膜外注射。其中，聯(lián)合組注入4 ml藥液，組成如下：2 ml甲鈷胺+1 ml復(fù)方倍他米松+1 ml利多卡因；對(duì)照組僅注入4 ml的生理鹽水。

兩組患者術(shù)后均予以預(yù)防感染、脫水和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物處理，術(shù)后1 d可在腰圍保護(hù)下下地行走，4周內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效觀察：分別于患者術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d和1個(gè)月、末次隨訪時(shí)，進(jìn)行疼痛的視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）和日本骨科協(xié)會(huì) JOA評(píng)分（29分制）；并于末次隨訪時(shí)，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為優(yōu)，良，可，差，四個(gè)等級(jí)，具體見參考文獻(xiàn)[4]的內(nèi)容。（2）統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)工作的時(shí)間。

1.5 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方（x2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為34-72 min，平均（46.8±9.3）min；與對(duì)照組相比，聯(lián)合組患者的術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)正常工作時(shí)間均顯著縮短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組PLDH患者的術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)正常工作時(shí)間比較

2.2 VAS和JOA評(píng)分

所有患者術(shù)后均獲隨訪12-17個(gè)月，平均15.1個(gè)月。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的VAS評(píng)分均顯著下降，JOA評(píng)分均顯著升高（P＜0.05）。組間相比，聯(lián)合組術(shù)后1 d、7 d和1個(gè)月的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，JOA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；但末次隨訪時(shí)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組PLDH患者手術(shù)前后的VAS和JOA評(píng)分比較

2.3 療效評(píng)價(jià)

末次隨訪時(shí)，聯(lián)合組患者的優(yōu)良率為92.1%%，對(duì)照組為89.5%%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組PLDH患者的療效評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 硬膜外注射的臨床價(jià)值

硬膜外注射是腰椎間盤突出癥的常見微侵入性療法，通過注入藥物抑制神經(jīng)根周圍炎癥，可在短期緩解疼痛、提高日常功能；但由于并未解除髓核的機(jī)械性壓迫，其遠(yuǎn)期療效不盡人意，目前多用于診斷性治療[5]。近年來(lái)，不少學(xué)者嘗試將硬膜外注射藥物與髓核摘除手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以期在手術(shù)解除機(jī)械性壓迫的同時(shí)，抑制神經(jīng)根炎性癥狀，進(jìn)一步提高手術(shù)療效。例如，岳喜軍[6]在椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)中，輔以硬膜外注射曲安奈德和玻璃酸鈉，術(shù)后患者療效和ODI指數(shù)均有了進(jìn)一步改善（P＜0.05）；吳海昊等[7]在PLDH的椎間孔鏡手術(shù)中，亦輔以硬膜外注射甲鈷胺和復(fù)方倍他米松等藥物，與對(duì)照組相比，患者早期的VAS評(píng)分顯著下降、JOA評(píng)分顯著提高，取得較好的早期療效。上述報(bào)道均證實(shí)了硬膜外注射在腰椎間盤突出癥手術(shù)中的輔助價(jià)值，但目前罕見PEID輔以硬膜外注射的臨床報(bào)道。本研究納入了76例PLDH患者，聯(lián)合組38例在PEID手術(shù)基礎(chǔ)上，輔以硬膜外注射2 ml甲鈷胺+1 ml復(fù)方倍他米松+1 ml利多卡因；而對(duì)照組則注射同劑量生理鹽水，并進(jìn)行組間對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分改善程度相近，總優(yōu)良率亦無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；但聯(lián)合組患者在術(shù)后1 d、7 d和1個(gè)月時(shí)，VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明硬膜外注射可提高PEID術(shù)后早期的臨床療效。

3.2 PEID聯(lián)合硬膜外注射的優(yōu)勢(shì)

①注射操作在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)一級(jí)導(dǎo)桿進(jìn)行操作，既可確保注射到理想位置，又避免了刺破硬膜囊、注入硬膜下的風(fēng)險(xiǎn)，更為安全、可靠。②對(duì)于PLDH患者，其髓核脫出一般壓迫于神經(jīng)根腹側(cè)，即腹側(cè)的炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重[8]。若在開放手術(shù)中，藥物僅注射于神經(jīng)根背側(cè)，而在PEID的內(nèi)鏡支持下，藥物可通過導(dǎo)桿到達(dá)其腹側(cè)，從而更好地抑制炎性刺激。③由于PEID屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量較少，在相對(duì)密閉的空間內(nèi)進(jìn)行注射后，藥物流失緩慢，可維持較長(zhǎng)時(shí)間的療效。聯(lián)合組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均有更好的VAS評(píng)分和JOA評(píng)分改善效果，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.3 PEID的手術(shù)技巧

我們總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)注意以下要點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)確判斷髓核位置。需反復(fù)研讀CT和MRI片，仔細(xì)辨認(rèn)纖維環(huán)坡口位置，確定髓核處于中央?yún)^(qū)、中央旁區(qū)，還是椎間孔或椎間孔外區(qū)。雖然PEID的適應(yīng)證較廣，但椎間孔外型和椎間孔型并不適用此類手術(shù)[9]。同時(shí)還要觀察髓核突出位置時(shí)肩上型還是腋下型，是否突破了后縱韌帶等。②突破黃韌帶的方法。對(duì)于髓核巨大脫出者，可直接突破黃韌帶，此舉雖然縮短了手術(shù)時(shí)間，但有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，因此需在局麻下密切詢問患者反應(yīng)，盡量避免誤傷；若鏡下逐層突破黃韌帶，則手術(shù)操作相對(duì)安全，減少了損傷神經(jīng)根的概率。本研究均采用鏡下逐層突破的方式，并未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷案例。③對(duì)于存在脫出游離、甚至破碎的髓核，需從腋下和肩部位置分別進(jìn)入、充分探查，盡量避免髓核殘留，以免術(shù)后再次復(fù)發(fā)。

總之，采用PEID技術(shù)治療PLDH可取得良好的近期療效，術(shù)中輔以硬膜外注射有助于進(jìn)一步提高早期療效，縮短住院和恢復(fù)工作時(shí)間，有一定的臨床參考價(jià)值。