新型可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具在陰莖再造術(shù)后早期運(yùn)用的前瞻性研究

陸文婷 卞薇薇 陳萍 廖思思 黃瑩

陰莖再造手術(shù)復(fù)雜，方法眾多，有游離前臂皮瓣、足背游離皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等再造方法。我科目前常用的為游離前臂皮瓣移植陰莖再造術(shù)[1-2]。成功的陰莖再造手術(shù)不僅取決于手術(shù)本身，圍術(shù)期的有效護(hù)理對(duì)最終的功能恢復(fù)同樣具有重要作用。其常規(guī)護(hù)理包括術(shù)后臥床2周、局部制動(dòng)、每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)、每天兩次進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理和烤燈使用，以及采用傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎并對(duì)再造陰莖的角度進(jìn)行固定。由于外敷料過(guò)多，導(dǎo)致患者無(wú)法正常穿著內(nèi)褲，常以半裸式的狀態(tài)臥床。這種包扎方法存在以下缺點(diǎn)：不利于手術(shù)區(qū)域的觀察，不利于再造陰莖角度的固定而常發(fā)生偏移，患者舒適度差且不利于保護(hù)患者隱私[3]。為解決以上問(wèn)題，我們自主研制了一種可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具（專利上述號(hào)：ZL201621010402.0），應(yīng)用于上臂游離皮瓣陰莖再造術(shù)。本文通過(guò)觀察陰莖再造術(shù)后皮瓣的存活情況、再造陰莖角度固定的精準(zhǔn)度、傷口感染率和感覺(jué)功能重建水平，與以往傳統(tǒng)方法進(jìn)行對(duì)照，評(píng)價(jià)其臨床使用的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月至2017年7月，共收治需行陰莖再造術(shù)患者30例，包括外傷性陰莖缺損患者16例，兩性畸形患者12例，異性病患者2例。年齡19～48歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=15）和對(duì)照組（n=15）?；颊弑救思凹覍倬橥?。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

按照常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，主要包括藥物護(hù)理、生活護(hù)理及心理護(hù)理等方面。術(shù)后囑患者臥床2周，局部制動(dòng)，每小時(shí)觀察一次皮瓣的顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、有無(wú)腫脹和血腫，采用傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎傷口并對(duì)再造陰莖的角度進(jìn)行固定。由責(zé)任護(hù)士每天2次進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理及烤燈使用，每周更換導(dǎo)尿管。出院時(shí)要求患者每月定時(shí)進(jìn)行門診隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，運(yùn)用可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具進(jìn)行護(hù)理輔助，具體方法如下。

1.2.2.1 可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具的尺寸制定

測(cè)量試驗(yàn)組患者的臀圍、腰圍、大腿圍，按照文獻(xiàn)報(bào)道的陰莖尺寸[4]，結(jié)合再造陰莖勃起時(shí)的直徑和長(zhǎng)度，設(shè)計(jì)前后兩片式可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具樣式?？紤]到個(gè)體差異情況，可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具的支撐部分直徑設(shè)計(jì)為7 cm、高度13 cm（圖1）。

1.2.2.2 護(hù)具的制作

可調(diào)節(jié)護(hù)具采用內(nèi)褲式外形，前后兩片式設(shè)計(jì)，腰部采用系帶方式，護(hù)具底部有一導(dǎo)尿管出口。材質(zhì)選擇全棉透氣材料。陰莖皮瓣支撐架部分分為兩層，兩層中間可插入圓柱形塑料支撐插片，插片兩側(cè)有魔術(shù)貼用于固定，支撐架底部有海綿墊保護(hù)，支撐部?jī)蓚?cè)各有一根固定線，頂部翻蓋式設(shè)計(jì)（圖1）。

圖1 可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具Fig.1 Adjustable support protector

1.2.2.3 可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具的使用方法

術(shù)后協(xié)助患者將可調(diào)節(jié)護(hù)具前后兩片穿戴好，兩側(cè)系帶根據(jù)患者腰部粗細(xì)進(jìn)行固定 （以護(hù)具不滑脫且無(wú)勒痕為宜），將塑料支撐架插片插入支撐架內(nèi)襯中，圍繞患者再造陰莖部位，魔術(shù)貼固定。支撐架兩側(cè)的系帶固定角度為60°[5]，佩戴時(shí)間為術(shù)后14 d，或至陰莖皮瓣完全存活。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 再造陰莖皮瓣存活判定標(biāo)準(zhǔn)

按專業(yè)要求記錄皮瓣觀察護(hù)理情況。術(shù)后7 d，每小時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，包括①皮瓣的顏色，正常皮瓣顏色為膚色、紅潤(rùn)，如顏色蒼白或灰暗提示動(dòng)脈血供不足，如顏色紫紅或玫瑰紅則提示靜脈回流受阻；②毛細(xì)血管充盈時(shí)間，正常充盈時(shí)間在指壓皮瓣后，1～2 sec內(nèi)恢復(fù)充盈，如超過(guò)5 sec或更長(zhǎng)時(shí)間則提示血運(yùn)障礙；③皮溫，術(shù)后運(yùn)用40～60 W照明燈照射再造陰莖皮瓣，燈距約為30～45 cm，使用表皮測(cè)溫計(jì)緊貼皮瓣，按時(shí)鐘3、6、9點(diǎn)方向測(cè)溫3次，取最低值，溫度應(yīng)維持在33℃～35℃，如低于33℃則提示動(dòng)靜脈回流血運(yùn)障礙；④局部腫脹情況；⑤有無(wú)血腫。每個(gè)項(xiàng)目為1分，有癥狀為1分，無(wú)癥狀為0分，總分越低提示再造皮瓣存活情況越好。

1.3.2 再造陰莖角度固定的精準(zhǔn)度

角度偏差＜15 °為 10分，15 °～30 °為 5分，＞30 °為0分。分?jǐn)?shù)越高提示再造陰莖角度固定越精準(zhǔn)。

1.3.3 傷口感染率

統(tǒng)計(jì)兩組患者的傷口感染例數(shù)。傷口感染率=傷口感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 感覺(jué)功能重建水平

由于神經(jīng)系統(tǒng)的重建比較困難，陰莖再造的難點(diǎn)主要為感覺(jué)功能的重建。傳統(tǒng)敷料厚重，可能對(duì)患者局部感覺(jué)功能恢復(fù)造成不良影響。為確切了解新型可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具在患者術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)中的作用，我們針對(duì)患者術(shù)后陰莖部位感覺(jué)功能水平設(shè)計(jì)自評(píng)問(wèn)卷，術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，由患者自行打分。感覺(jué)功能良好，排尿/性交過(guò)程中無(wú)明顯感覺(jué)障礙為80+分；有部分感覺(jué)，能在排尿/性交過(guò)程中有一定感覺(jué)，為45～80分；感覺(jué)遲鈍，在上述行為中未能出現(xiàn)明顯感覺(jué)的患者，為45分以下。通過(guò)該問(wèn)卷進(jìn)行患者的自我感覺(jué)評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示感覺(jué)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周觀察結(jié)果顯示，試驗(yàn)組陰莖皮瓣存活評(píng)分為（1.333±0.28）分、再造陰莖角度固定的精準(zhǔn)度為（8.67±3.54）分、傷口感染率 13%；對(duì)照組陰莖皮瓣存活評(píng)分為（1.67±0.32）分、再造陰莖角度固定的精準(zhǔn)度為（3.12±2.66）分、傷口感染率26.7%。術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示，試驗(yàn)組感覺(jué)功能重建水平為（79.67±7.89）分，對(duì)照組為（66.43±6.12）分。 兩組患者隨訪結(jié)果表明，試驗(yàn)組在皮瓣存活情況、再造陰莖角度固定的精準(zhǔn)度、傷口感染率以及感覺(jué)功能重建等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)后各觀察指標(biāo)比較Table 1 The postoperative comparison of each observational index between the 2 groups

3 討論

陰莖再造患者術(shù)后需要臥床2周，局部制動(dòng)，每小時(shí)觀察再造陰莖皮瓣血運(yùn)，傳統(tǒng)通常采用厚重棉墊包扎傷口，但該方法對(duì)于再造陰莖的角度難以固定，而固定角度不當(dāng)可能導(dǎo)致移植的皮瓣的血管扭曲受壓[7]，最終可能導(dǎo)致再造陰莖壞死[8]。因患者在術(shù)后無(wú)法自行進(jìn)行陰莖角度位置的擺放和固定，過(guò)去采用的厚重棉墊進(jìn)行角度支撐與固定，缺點(diǎn)頗多。首先，因患者術(shù)后感覺(jué)遲鈍，厚重棉墊加壓包扎可能會(huì)發(fā)生包扎過(guò)緊的情況，引發(fā)術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥[9]；其次，棉墊包扎后患者無(wú)法穿著內(nèi)褲，被迫以半裸的狀態(tài)臥床，舒適感降低且不利于隱私保護(hù)；另外，因傳統(tǒng)的厚重棉墊包扎常引起患者不適，部分患者自行打開(kāi)或調(diào)整外敷料，易導(dǎo)致外敷料脫落而造成感染。

因此，我們?cè)O(shè)計(jì)并制作了可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具，為內(nèi)褲式外形、前后兩片式設(shè)計(jì)，方便協(xié)助患者穿戴和脫卸；異性病患者在實(shí)施陰莖再造手術(shù)時(shí)，并沒(méi)有切除子宮，仍會(huì)有月經(jīng)，前后兩片式的設(shè)計(jì)可以解決患者更換衛(wèi)生棉墊的困擾。腰部?jī)蓚?cè)系帶可根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)節(jié)，適合不同體型?？烧{(diào)節(jié)護(hù)具材質(zhì)選擇全棉、透氣材料，易于消毒，提升舒適度。支撐架的固定線可按要求的精確來(lái)調(diào)節(jié)再造陰莖角度。為了便于再造陰莖皮瓣的觀察，我們采用了翻蓋式設(shè)計(jì)，便于每小時(shí)觀察血運(yùn)，并可保護(hù)患者隱私。支撐架部分設(shè)計(jì)為2層，可避免皮瓣與支撐架產(chǎn)生摩擦。支撐架底部加入海綿墊可保護(hù)患者會(huì)陰部皮膚。

本研究中，試驗(yàn)組患者再造陰莖的皮瓣血運(yùn)情況、角度固定的準(zhǔn)確性、傷口感染發(fā)生率，以及感覺(jué)功能重建等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明可調(diào)節(jié)支撐護(hù)具在游離前臂皮瓣移植陰莖再造術(shù)后早期運(yùn)用，其效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的厚重棉墊，可臨床推廣使用。