下肢動(dòng)脈病變(peripheral artery disease, PAD)主要表現(xiàn)為下肢血管的狹窄或閉塞,是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)最常見的并發(fā)癥之一。PAD 在 T2DM 中患病率高,不僅可致肢體壞疽、截肢風(fēng)險(xiǎn)增加,且與心腦血管病變存在相關(guān)性,可預(yù)測(cè)心腦血管疾病的發(fā)生[1]。因此 PAD 的早發(fā)現(xiàn)、早診斷具有重要的臨床意義。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)是評(píng)價(jià)糖尿病血糖控制水平的指標(biāo),目前研究表明 HbA1c 與 T2DM 病人的大血管病變有密切關(guān)系[2],是 T2DM 大血管病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但目前關(guān)于老年T2DM病人HbA1c與PAD的相關(guān)性研究不多,本研究旨在探討老年 T2DM病人的HbA1c水平與 PAD的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年2月至2017年5月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM病人臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)2016年中國(guó)糖尿病防治指南標(biāo)準(zhǔn)確診的T2DM病人且年齡≥60歲;(2)完成一般資料采集和各項(xiàng)生化檢查,并由專業(yè)人員完成雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)T2DM急性并發(fā)癥、妊娠糖尿病、1型糖尿病、嚴(yán)重肝功能損害、泌尿系感染、急性心腦血管事件的病人;(2)閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等周圍血管病史病人。入選病人共357例,其中男192例,女165例,年齡60～92歲,平均(68.6±6.4)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過,所有入組病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集病人一般資料,包括年齡、性別、吸煙、測(cè)量收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、身高、體質(zhì)量、腰圍,記錄糖尿病病程,并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。采用Tosoh HLC-723-G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定HbA1c，根據(jù)HbA1c水平四分位法將病人分為Q1(HbA1c<7.5%)、Q2(7.5%≤HbA1c<9.1%)、Q3(9.1%≤HbA1c<11.2%)、Q4(HbA1c≥11.2%)4組。采用B-eckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric,UA)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。采用BioSystems A15全自動(dòng)蛋白分析儀檢測(cè)尿肌酐及尿微量白蛋白,計(jì)算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)。采用CKD-EPI公式[3]計(jì)算估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration,eGFR),即女:Scr≤62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-0.329×0.993年齡;Scr>62μmol/L,eGFR=144×(Scr/62)-1.209×0.993年齡;男:Scr≤80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-0.411×0.993年齡;Scr>80μmol/L,eGFR=141×(Scr/80)-1.209×0.993年齡。采用Acuson Sequoia 512多功能彩色超聲顯示儀,Acuson 15L8wB超聲探頭檢測(cè)雙側(cè)下肢的股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈,下肢動(dòng)脈任一節(jié)段狹窄率≥50%或閉塞定義為PAD[4]。

2 結(jié)果

2.1 PAD組與非PAD組病人臨床資料比較 結(jié)果顯示: PAD組的年齡、吸煙率、高血壓患病率、口服降壓藥物比例、SBP、FPG、HbA1c及UACR均高于非PAD組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);PAD組eGFR低于非PAD組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組性別、腰圍、BMI、DBP、糖尿病病程、口服他汀類調(diào)脂藥物、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 不同HbA1c水平病人PAD患病率的比較 結(jié)果顯示:4組病人的PAD患病率依次為13.8%(12/87)、16.1%(14/87)、24.7%(23/93)、31.1%(28/90),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Logistic二元回歸分析老年T2DM合并PAD的影響因素 以PAD有無為因變量,以HbA1c、FPG、糖尿病病程、性別、年齡、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血壓、口服他汀類降脂藥百分比、口服降壓藥物為自變量,行Logistic二元回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、HbA1c、UACR是老年T2DM合并PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.4 Logistic回歸分析HbA1c與PAD患病風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系 以Q1組作為參照組(OR:1.00),單因素Logistic模型顯示,隨著HbA1c水平升高患PAD的風(fēng)險(xiǎn)依次增高(P<0.01)。校正性別、年齡、FPG、糖尿病病程、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、 LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后,結(jié)果顯示HbA1c是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;與Q1組相比,Q2組、Q3組及Q4組發(fā)生下肢PAD的風(fēng)險(xiǎn)仍然依次增高,Q2、Q3、Q4組OR(95%CI)值分別為1.57(0.58～4.27)、 3.46(1.38～8.65)、3.67(1.46～9.24)(P<0.05)。見表3。

表1 PAD組與非PAD組病人的臨床資料比較

注:與PAD組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 Logistic二元回歸分析老年T2DM合并PAD的影響因素

表3 老年T2DM病人HbA1c與PAD患病風(fēng)險(xiǎn)比[OR(95%CI)]

注:a在單因素模型基礎(chǔ)上,校正性別、年齡后各組PAD患病風(fēng)險(xiǎn)比較;b在多因素模型基礎(chǔ)上,校正FPG、糖尿病病程、吸煙史、BMI、腰圍、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SBP、DBP、UA、eGFR、UACR、高血壓患病率、口服他汀類降脂藥、口服降壓藥物后各組PAD患病風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

PAD是糖尿病病人足部疼痛、壞疽以至截肢的主要原因,糖尿病病人PAD的患病率是非糖尿病者10倍以上[5]。Tehan等[6]對(duì)比無創(chuàng)PAD檢查肱踝指數(shù)(ABI)、趾肱指數(shù)和彩色多普勒超聲,結(jié)果提示彩色多普勒超聲診斷PAD的敏感性和特異性最高。2015年下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南提出,由于設(shè)備性能不斷提高,圖像清晰度的改善,超聲檢查目前在臨床上被作為篩查首選的檢查方法[7],因此本研究選擇彩色多普勒超聲診斷PAD。本研究PAD的患病率為21.6%,與Jude等[8]報(bào)道的結(jié)果一致,但高于Guan等[9]和余穎等[10]報(bào)道的結(jié)果,可能與本研究選擇年齡≥60歲老人,且采用彩色多普勒超聲診斷PAD的陽性診斷率更高有關(guān)[6]。同時(shí),本研究顯示，隨著HbA1c水平的升高,病人的PAD的患病率呈逐漸增高趨勢(shì)。本研究還提示,年齡、HbA1c、UACR是老年T2DM病人PAD的危險(xiǎn)因素,血壓、血脂、糖尿病病程未被納入老年T2DM病人的PAD的危險(xiǎn)因素,可能與本研究對(duì)象糖尿病患病時(shí)間較長(zhǎng),入選病人高血壓及高脂血癥患病率高,且服用降壓及降脂藥物治療有關(guān)。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果提示,HbA1c是老年T2DM病人獨(dú)立于性別、年齡、糖尿病病程及傳統(tǒng)心血管事件危險(xiǎn)因素之外的PAD危險(xiǎn)因素,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。目前PAD發(fā)病機(jī)制尚未明確,其可能與非酶糖化、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等多因素有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致HbA1c升高,蛋白質(zhì)發(fā)生糖化,激活晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs),AGEs與AGEs受體結(jié)合,引起氧化應(yīng)激,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、血小板功能受損、血栓形成增加,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化,這是糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)生的重要機(jī)制[12]。本研究結(jié)果提示,隨著HbA1c水平的升高,老年T2DM病人的TC、TG、LDL-C水平逐漸升高,與國(guó)內(nèi)報(bào)道[13]基本一致。高脂血癥通過非酶糖基化、多元醇等通路,引起全身各組織器官的過氧化反應(yīng),引起血管內(nèi)皮功能紊亂以及血管壁的損傷導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。英國(guó)前瞻性糖尿病研究證實(shí),HbA1c每升高1%,PAD的危險(xiǎn)性隨之升高28%[14]。

綜上所述,HbA1c與PAD之間存在密切的關(guān)系,是老年糖尿病病人下肢動(dòng)脈血管病變的重要危險(xiǎn)因素之一。臨床上通過檢測(cè)HbA1c,不僅可了解血糖控制水平,還可提示老年T2DM的PAD患病風(fēng)險(xiǎn)。