不同鎮(zhèn)痛方法對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人早期康復(fù)效果的影響

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是臨床上常用的膝關(guān)節(jié)損傷修復(fù)手段,將病損關(guān)節(jié)用人工關(guān)節(jié)替代,從而改善病人的生存質(zhì)量[1]。目前,臨床上針對TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛普遍采用硬膜外注射阿片類藥物、局麻藥等,然而該方式雖然能夠起到一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,但術(shù)后不良反應(yīng)較多,特別是對高齡病人,極易導(dǎo)致低血壓、心律失常等不良后果[2-3]。近年來,越來越多的研究顯示,關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛藥物能夠在保證緩解術(shù)后疼痛的同時,減少不良反應(yīng)并改善療效[4]。有文獻表明,在關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因、非甾體類抗炎藥、嗎啡和腎上腺素制成的混合液能夠有效提高TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,并改善康復(fù)效果[5]。但國內(nèi)有關(guān)該方法的報道較少,為此,本研究比較了硬膜外注射與雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射對TKA術(shù)后病人早期康復(fù)效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2016年8月我院收治的108例美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ級或Ⅱ級行TKA的病人作為研究對象,按隨機數(shù)字表法分為硬膜外注射組(A組)與雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射組(B組)。A組54例,男16例,女38例,年齡49～78歲,平均(64.2±10.1)歲;B組54例,男18例,女36例,年齡49～77歲,平均(64.4±10.2)歲。納入標準:(1)符合TKA的手術(shù)指征;(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(3)病人及家屬對本次研究知情,并簽署知情通知書。排除標準:(1)合并有嚴重肝、腎等臟器疾病者;(2)合并凝血功能障礙者;(3)存在精神疾病或不依從者。2組病人的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有病人均采用 L2～L3或L3～L4硬腰聯(lián)合麻醉,于蛛網(wǎng)膜下腔予0.5 %布比卡因2.0～2.5 mL,并向頭端置管3 cm。手術(shù)由兩名?？漆t(yī)生共同完成,膝前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,植入骨水泥假體固定。術(shù)后均行抗感染治療、低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓治療等。A組病人術(shù)后予硬膜外注射鎮(zhèn)痛藥物,于硬膜外持續(xù)泵入含200 mg羅哌卡因、8 mg嗎啡和100 mL生理鹽水的混合液,泵速為4 mL/h,持續(xù)泵注24 h。B組病人術(shù)后予雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射。雞尾酒注射液配制:羅哌卡因200 mg,嗎啡8 mg,甲基強的松龍40 mg,酮洛芬50 mg,1∶1000腎上腺素0.3 ml,加生理鹽水稀釋至60 mL。假體植入前于膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊和副韌帶注入20 mL注射液,待植入假體骨水泥凝固后于股四頭肌和髕韌帶注入20 mL注射液,其余20 mL注射液注入脂肪和皮下組織。

1.3 觀察指標 (1)疼痛評分:術(shù)后3 d采用視覺模擬疼痛評分(VAS)[6]評估疼痛,評分范圍為0～10分,評分越高則疼痛程度越重,分別評估每日膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)與活動狀態(tài)下的VAS評分;(2)膝關(guān)節(jié)活動度:術(shù)后3 d由專科醫(yī)生對膝關(guān)節(jié)屈曲度進行測量;(3)不良反應(yīng):記錄術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后VAS評分比較 靜息狀態(tài)下,2組術(shù)后1 d、2 d時的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d時B組VAS評分顯著低于A組(P<0.05);活動狀態(tài)下,2組術(shù)后1 d時的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后2 d、3 d時B組VAS評分顯著低于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后1 d、2 d時,B組膝關(guān)節(jié)活動度大于A組(P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;而術(shù)后3 d時2組膝關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

注:與A組比較,*P<0.05

表2 2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度比較

注:與A組比較,*P<0.05

2.3 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B組惡心嘔吐發(fā)生率為3.7%，顯著低于A組的42.6%,但遲發(fā)型腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生率為13.0%，顯著高于A組的1.9%(P<0.05),其主要臨床表現(xiàn)為拇趾不能背伸,踝背伸無力,合并足背及小腿皮膚麻木。B組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.4%，顯著低于A組的61.1%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%，n=54)

注:與A組比較,*P<0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié),接受TKA治療后病人的膝關(guān)節(jié)會遭受重創(chuàng),并可能出現(xiàn)急性感受性疼痛,從而引起全身性的應(yīng)激反應(yīng),影響治療效果。特別是TKA術(shù)后病人需要進行早期的康復(fù)鍛煉,因此,處理TKA術(shù)后疼痛已成為目前臨床上亟待解決的問題[7]。目前,TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法較多,其中,硬膜外應(yīng)用阿片類藥物與局麻藥曾被認為是TKA術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的金標準。

近年來,隨著研究的不斷深入,硬膜外鎮(zhèn)痛時不同個體局麻藥用量差異大、不好掌握以及并發(fā)癥較多等問題逐漸暴露出來[8]。雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射作為一種局部鎮(zhèn)痛方法,具有鎮(zhèn)痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,在臨床上受到越來越多的關(guān)注[9]。本研究結(jié)果顯示,在靜息狀態(tài)下,術(shù)后3 d時B組VAS評分顯著低于A組;活動狀態(tài)下,術(shù)后2 d、3 d時B組VAS評分顯著低于A組。該結(jié)果提示雞尾酒周圍關(guān)節(jié)注射具有更好的鎮(zhèn)痛效果,這是由于在假體植入前后分別在局部注射混合藥液能夠有效抑制前列腺素合成酶活性,并減少前列腺素E2、前列腺素D2等因子的分泌量,從而阻斷初級疼痛因子,顯著降低術(shù)后局部組織的敏感化。有研究曾使用了相似的雞尾酒鎮(zhèn)痛液,其配方為羅哌卡因、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素和腎上腺素,在關(guān)節(jié)周圍注射后也取得了理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。疼痛是TKA術(shù)后影響病人康復(fù)效果的重要原因,許多病人由于無法忍受疼痛而拒絕進行早期康復(fù)鍛煉,從而無法使關(guān)節(jié)得到有效活動。本研究顯示，2組術(shù)后1 d、2 d時,B組膝關(guān)節(jié)活動度大于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明雞尾酒周圍關(guān)節(jié)注射能有效緩解病人的術(shù)后疼痛,保證術(shù)后早期康復(fù)鍛煉順利的進行,因此病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。此外,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較顯示,B組惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于A組,遲發(fā)型腓總神經(jīng)麻痹發(fā)生率顯著高于A組,不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于A組，表明雞尾酒周圍關(guān)節(jié)注射的不良反應(yīng)發(fā)生率更低,但同時周圍遲發(fā)型腓總神經(jīng)麻痹也是其主要不良反應(yīng),考慮原因可能是藥物被注入后滲透至腓總神經(jīng)并造成其麻痹。因此,在臨床藥物注射時應(yīng)盡可能遠離腓側(cè)神經(jīng)注射。

綜上所述,雞尾酒關(guān)節(jié)周圍注射應(yīng)用于TKA病人相對于硬膜外注射術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳,能夠顯著改善病人的膝關(guān)節(jié)活動度,但需要注意遲發(fā)型腓總神經(jīng)麻痹的發(fā)生。