世界聚焦：“第一滴血”的生命希望

欒兆琳

“大概輸注后三個(gè)月的時(shí)候，我有一次出差，離開的時(shí)候他還不會(huì)走。半個(gè)月之后我回到家，他竟然自己走過來抱我！”

前不久，在廣州召開的第六屆臍帶血大會(huì)上，廣東省婦幼保健院展示了12例自體臍帶血的應(yīng)用案例。這些病例代表著我國(guó)目前臍帶血應(yīng)用的最新進(jìn)展和方向。其中，用臍帶血治療腦癱，是廣東省婦幼保健院康復(fù)科聯(lián)合韓國(guó)漢陽大學(xué)做的科研項(xiàng)目。效果如何呢？

來自廣東清遠(yuǎn)的3歲男孩小波在2歲時(shí)還不會(huì)走路，被醫(yī)院確診為腦癱。2018年1月12日，醫(yī)院成功給小波回輸了自體臍血。

據(jù)小波的媽媽介紹，小波之前不能獨(dú)立行走，認(rèn)知方面比較呆板一點(diǎn)，有時(shí)候叫他，他不會(huì)應(yīng)。做了輸注以后沒有到半年，他認(rèn)知方面有很大的提高，現(xiàn)在可以和親人有情感上的交流。“我不開心，他會(huì)過來摸我或者親我。他想要什么，能表達(dá)，他會(huì)懂大人的意識(shí)。這是很大的改變。他現(xiàn)在也會(huì)獨(dú)立行走了，還沒有到半年。大概輸注后三個(gè)月的時(shí)候，我有一次出差，離開的時(shí)候他還不會(huì)走。半個(gè)月之后我回到家，他竟然自己走過來抱我！”

2018年6月21日，醫(yī)生對(duì)小波進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，輸注自體臍血后，小波的認(rèn)知理解、發(fā)音方面有進(jìn)步，其中，運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)步最大——由開始時(shí)的不能走路到現(xiàn)在能走幾十米。

廣東省婦幼保健院康復(fù)科主任常燕群介紹， 該院在2017年10月份做了第一例臍帶血輸注，到目前為止共有12例，還有1位病人在病房等候。這12例中8例是腦癱。常燕群首先肯定了自體臍帶血輸注的安全性，“沒有一例發(fā)生發(fā)熱、惡心、嘔吐、血紅蛋白尿、瘙癢等情況，注射部位也沒有發(fā)生疼痛?！背Ｑ嗳航榻B，輸注后，醫(yī)院會(huì)在3個(gè)月、6個(gè)月和一年時(shí)分別進(jìn)行評(píng)估。目前有4例做了第一次隨訪，2例做了2次隨訪。評(píng)估使用格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表（GESELL）和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量（GMFM）。結(jié)果顯示，每個(gè)孩子比輸注前各方面都有比較明顯的提高?！耙粋€(gè)孩子大運(yùn)動(dòng)是從1.8提高到3.2，臥位翻身從33%提高到50%。還有一個(gè)孩子在爬、站、走、跑等大運(yùn)動(dòng)方面都有明顯的改善，可以有意識(shí)地指認(rèn)門，說出baba、mama、親親等?！?常燕群認(rèn)為，自體臍血治療腦損傷的修復(fù)機(jī)制，還需要進(jìn)一步的研究。

北京京都兒童醫(yī)院副院長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京兒科分會(huì)委員孫媛成功完成國(guó)內(nèi)首例自體臍帶血移植治療兒童重型再生障礙性貧血，在自體臍帶血移植方面積累了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。孫媛認(rèn)為自體臍帶血可以用于治療很多類型的疾病，比如大家比較熟悉的再生障礙性貧血。對(duì)于實(shí)體瘤自體移植，自體臍帶血也是非常好的選擇。自身免疫病，如多發(fā)性硬化疾病，國(guó)外現(xiàn)在也有自體臍帶血成功治療的案例。

孫媛說，自體臍帶血無移植物抗宿主反應(yīng)問題，無須進(jìn)行抗排異的治療。對(duì)于很多病人來說是非常安全的，也沒有植入失敗的可能發(fā)生。

孫媛介紹了6個(gè)她做過的自體臍帶血移植的兒童病例，其中有5例是再生障礙性貧血，1例是神經(jīng)母細(xì)胞瘤。有一個(gè)孩子是在2010年做的治療，在此之前孫媛也有顧慮，骨髓衰竭性疾病用臍帶血移植能否達(dá)到很好的效果呢？孩子來的時(shí)候病得很重，很多醫(yī)院放棄治療。孩子移植后，也有非常嚴(yán)重的感染。而現(xiàn)在這個(gè)孩子已經(jīng)十多歲了，做移植治療七年，已經(jīng)完全治愈了，恢復(fù)了正常的生活了。孫媛發(fā)現(xiàn)自體臍帶血移植對(duì)于重型獲得性再生障礙性貧血是最好的選擇，為什么？因?yàn)闆]有風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)很少，沒有排異，成功率高，基本成功率是100%。

孫媛還介紹說，自體臍帶血非常大的優(yōu)勢(shì)就是治療實(shí)體瘤，比如說神經(jīng)母細(xì)胞瘤或者淋巴瘤的病人都可以通過自體臍帶血移植進(jìn)行治療。“人得了腫瘤之后，如果用自體移植，可能存在腫瘤細(xì)胞對(duì)干細(xì)胞的污染，而先天留存的臍帶血不會(huì)有腫瘤細(xì)胞的污染，對(duì)于惡性病的治療有非常大的優(yōu)勢(shì)。另外它有一些免疫細(xì)胞，包括NK細(xì)胞對(duì)于抗腫瘤、抗病毒都是非常有效的。這是自體臍帶血的優(yōu)勢(shì)。” 2009年4月，國(guó)內(nèi)進(jìn)行了第一例自體臍帶血移植治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤，患者現(xiàn)在生活質(zhì)量非常好。國(guó)際上用自體臍帶血治療神經(jīng)母細(xì)胞瘤的報(bào)道也非常多。

有先天性疾病的孩子是否可以留臍帶血。這些孩子已經(jīng)有病了，再留臍血是不是就沒用了？孫媛發(fā)現(xiàn)，包括國(guó)外一些文獻(xiàn)的報(bào)道，基因治療是要用到造血干細(xì)胞的，臍帶血是造血干細(xì)胞非常良好的來源。如果一個(gè)孩子有先天性疾病，是完全可以把臍帶血留存之后作為基因治療的干細(xì)胞來源。

孫媛說，全球臍帶血的臨床研究現(xiàn)在做得非常多，涉及的范圍也非常廣，比如說遺傳性疾病的基因療法肯定是可以用到臍帶血的。還有再生醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，比如說組織損傷，比如說功能的修復(fù)，這些是可以使用臍帶血讓修復(fù)受損的組織達(dá)到功能效果的。

世界首例臍帶血移植專家，美國(guó)杜克大學(xué)臨床和轉(zhuǎn)化細(xì)胞治療項(xiàng)目的首席醫(yī)學(xué)官兼科學(xué)家Joanne Kurtzberg教授介紹了美國(guó)在臍帶血研究和應(yīng)用方面的前沿實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)。

Joanne Kurtzberg教授展示了一張30年前接受臍帶血移植的患者照片。當(dāng)時(shí)，圖片上的小男孩接受了他同胞妹妹臍帶血的移植，臍帶血中的造血干細(xì)胞可以替代血液中骨髓中的造血干細(xì)胞為他造血。至今經(jīng)過30年，這位病人仍然能夠持續(xù)地植入，而且能夠正常造血，植入的是他妹妹的干細(xì)胞。臍血中含有可以造血的造血干細(xì)胞，還含有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。單核細(xì)胞臍帶血是可用于治療腦損傷，包括腦癱、中風(fēng)等的重要組成部分。

杜克大學(xué)Joanne Kurtzberg教授的團(tuán)隊(duì)在過去幾十年中就臍帶血移植的安全性、治療的范疇和實(shí)用方法都進(jìn)行了相關(guān)的研究。他們?cè)诮?00例患者中進(jìn)行了臍帶血移植的安全性檢測(cè)。他們進(jìn)行了嬰幼兒缺氧性心腦病的相關(guān)研究，在安全性確認(rèn)的情況下進(jìn)行了二次臨床試驗(yàn)。臨床實(shí)驗(yàn)都證明了臍帶血臨床的安全性。

Joanne Kurtzberg教授在美國(guó)六所醫(yī)院進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究，使用了自體來源的臍血治療自閉癥患兒，結(jié)果70%的患者對(duì)治療有反應(yīng)。他們現(xiàn)在正在進(jìn)行大型臨床研究，進(jìn)行自體來源的臍帶血跟異體來源的臍帶血效果的對(duì)比。

Joanne Kurtzberg教授展示了三張照片，這是一個(gè)動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。圖一顯示的是正常組織，圖二顯示的是腦損傷的動(dòng)物模型，圖三是通過臍帶血處理的動(dòng)物模型。圖二的神經(jīng)細(xì)胞受到了嚴(yán)重?fù)p害，與圖一相比，顯示很多綠色的神經(jīng)元已經(jīng)死亡了。圖三顯示在臍帶血的保護(hù)下綠色的神經(jīng)細(xì)胞仍然能夠存活?！斑@個(gè)作用我們認(rèn)為是臍帶血中的細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子等物質(zhì)來完成的。”

團(tuán)隊(duì)還使用了隨機(jī)對(duì)照研究的方法去研究自體來源的臍帶血治療腦癱患兒的情況，他們的對(duì)象是63例1歲～6歲的病人，都是強(qiáng)制性（強(qiáng)直？？）的腦癱。進(jìn)入研究的患者都要求存有質(zhì)量合格、達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的自體來源的臍帶血。這些患者在輸注2.0×10的六次方以上的細(xì)胞后，在多項(xiàng)評(píng)分中獲得了進(jìn)步，磁共振檢查顯示出在接受治療的患兒中形成了更多的連接點(diǎn)和新增的神經(jīng)功能細(xì)胞的軌跡。

一例接受治療的患兒在治療前只能做一個(gè)動(dòng)作就是抬頭。因?yàn)槿毖跞毖阅X病導(dǎo)致他18個(gè)月的時(shí)候仍然不能完成爬行等動(dòng)作。治療一年之后他已經(jīng)能站起來了，而且能夠玩電腦。雖然跟正常兒童還是有一定距離，但是已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步?；純涸谥委熐靶枰衅鬟M(jìn)行行走，而且他有明顯的剪刀腳步，一年以后他能夠跨越這個(gè)障礙，也不需要助行器了。

但是，跟中國(guó)一樣，在美國(guó)，不是每個(gè)患者都存了自體血。為了了解異體異基因的治療效果，Joanne Kurtzberg教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行一項(xiàng)新的二期臨床研究，把患者分成三個(gè)組分別進(jìn)行輸注異基因臍帶血。在大概一年半以后研究結(jié)果才會(huì)產(chǎn)生。他們也開始了一個(gè)小樣本的關(guān)于自閉癥臍帶血治療的研究，70%的受試者在6個(gè)月的隨訪之后顯示出社會(huì)行為功能方面的進(jìn)展。Joanne Kurtzberg教授計(jì)劃在2018年完成180例大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，來更好地說明臍帶血用于自閉癥治療的有效性。

“我們發(fā)現(xiàn)臍帶血在神經(jīng)功能方面有多種非常神奇的效果，我們將會(huì)進(jìn)行更多的研究，來弄清楚臍帶血治療神經(jīng)功能損傷的機(jī)理，擴(kuò)大適應(yīng)證?！?Joanne Kurtzberg教授說。

鏈接：各國(guó)專家觀點(diǎn)摘要

日本虎之門醫(yī)院Shuichi Taniguchi博士：因日本社會(huì)老齡化嚴(yán)重，虎之門醫(yī)院每年進(jìn)行的異基因造血干細(xì)胞移植中，55歲以上的患者數(shù)量有增加的趨勢(shì)。

韓國(guó)漢陽大學(xué)Young-Ho Lee 教授：在再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，大多數(shù)細(xì)胞療法都是使用來自骨髓或者臍帶血的單個(gè)核細(xì)胞。其具有促進(jìn)受損組織修復(fù)的旁分泌作用，因此建議將臍帶血單個(gè)核細(xì)胞用于組織再生。

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院翟曉文副院長(zhǎng)：造血干細(xì)胞移植是原發(fā)性免疫缺陷疾病的治愈性療法，目前越來越多的罕見病需要造血干細(xì)胞移植。

中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫自敏教授：非血緣臍帶血移植治療惡性血液病技術(shù)優(yōu)化體系的植入率高達(dá)97%，極大提高了患者生存率。隨著對(duì)HLA配型的不斷認(rèn)識(shí)，臍帶血移植所需的細(xì)胞數(shù)量將不再成為大體重患者的移植障礙。

海軍總醫(yī)院欒佐教授：除惡性腫瘤外，臍帶血治療非惡性疾病也有廣闊的前景。

陸軍總醫(yī)院陳惠仁教授：對(duì)于兒童再生障礙性貧血，臍帶血移植的療效受多個(gè)環(huán)節(jié)影響，與移植的預(yù)處理強(qiáng)度、臍帶血選擇和患兒的病情等有關(guān)。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院吳學(xué)東教授：HLA配型相合的家庭捐贈(zèng)者仍被認(rèn)為是造血干細(xì)胞移植治療地中海貧血的黃金標(biāo)準(zhǔn)，在骨髓或是臍血移植中均取得了優(yōu)異的效果。

廣東省婦幼保健院楊杰教授：臍帶血在新生兒各系統(tǒng)疾病治療中都有諸多應(yīng)用，例如臍帶血細(xì)胞輸注對(duì)于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)軟化具有保護(hù)作用。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院秦茂權(quán)教授：數(shù)據(jù)表明，在臍帶血造血干細(xì)胞移植中HLA配型相合的位點(diǎn)越多，患者的無復(fù)發(fā)死亡率就越低。