肛周壞死性筋膜炎術(shù)后復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗促進(jìn)創(chuàng)面愈合臨床觀察

王 輝，曲建輝

（北京馬應(yīng)龍長(zhǎng)青肛腸醫(yī)院，北京 100195）

肛周壞死性筋膜炎是一種爆發(fā)性感染性疾病，病因主要為多種細(xì)菌感染，并以會(huì)陰三角區(qū)與肛周筋膜壞死等為主要病理特征［1］。肛周壞死性筋膜炎術(shù)后用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2002年9月至2016年8月我院收治的行肛周壞死性筋膜炎手術(shù)治療的患者，根據(jù)隨機(jī)雙盲法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各18例。實(shí)驗(yàn)組男15例，女3例；年齡18～57歲，平均（48.32±6.15）歲；病程2～36天，平均（15.1±3.9）天。對(duì)照組男14例，女4例；年齡19～57歲，平均（48.71±6.28）歲；病程2～34天，平均（15.3±4.1）天。兩組病程和年齡等基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

影像學(xué)檢查、病史、病理檢查和臨床表現(xiàn)等確診符合肛周壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，有手術(shù)適應(yīng)癥，知情同意，依從性良好，既往無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。

2 治療方法

兩組均實(shí)行切開(kāi)廣泛引流。經(jīng)皮紋方向作梭形減張切口（多個(gè)），對(duì)膿液進(jìn)行徹底的引流，并將壞死組織徹底清除干凈，操作時(shí)需要保留足夠皮橋。將皮橋下的腐敗組織規(guī)范化的剝除，深度需達(dá)到筋膜層，同時(shí)需要確保切口的范圍要超過(guò)炎癥范圍約2～5cm以外的正常組織部位，然后對(duì)壞死筋膜進(jìn)行充分的清掃。于創(chuàng)口間按要求掛橡皮圈浮線(xiàn)進(jìn)行引流，取甲硝唑和雙氧水適量，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)沖洗，約10～15次。手術(shù)結(jié)束后，用奧硝唑以及第3代頭孢，連續(xù)7天靜脈點(diǎn)滴，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征變化，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，對(duì)其用藥方案作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。對(duì)于全身情況較好患者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可選擇一些高熱量、富含維生素以及蛋白質(zhì)的食物。對(duì)于全身情況不理想亦或者是年齡較大患者，予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。可酌情予以輸血以及多次靜滴白蛋白處理，維持酸堿和水電解質(zhì)平衡。對(duì)于合并糖尿病的患者，需加強(qiáng)血糖控制，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖變化情況合理調(diào)整其降糖藥和胰島素的使用量，維持空腹血糖6～9mmol/L、餐后2h血糖9～13mmol/L。

對(duì)照組加用創(chuàng)面Ⅲ型碘伏灌洗療法，于創(chuàng)面上按要求覆蓋上Ⅲ型碘伏紗條，并按時(shí)換藥，日1次。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)之上應(yīng)用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗療法，并在灌洗后，將復(fù)方黃柏液紗條規(guī)范化的覆蓋在創(chuàng)面上。

3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后的發(fā)熱情況，若術(shù)后3天內(nèi)3次體溫測(cè)量結(jié)果高于38.5℃，術(shù)后第3天清晨血常規(guī)檢查示白細(xì)胞比臨床正常值高，即可判定為陽(yáng)性。記錄兩組切口愈合的時(shí)間，并利用VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)價(jià)術(shù)后7天、14天的疼痛情況，分值越高，疼痛越劇烈。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［3］

優(yōu)：肛緣無(wú)明顯水腫。良：肛緣水腫在0～25%的范圍之內(nèi)。可：肛緣水腫在26～50%的范圍之內(nèi)。差：肛緣水腫大于等于51%。

5 治療結(jié)果

兩組水腫改善效果比較見(jiàn)表1。

表1 兩組水腫改善效果比較 例（%）

兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分比較 （分，±s）

組別 例 術(shù)后7d 術(shù)后14d實(shí)驗(yàn)組 18 2.3±0.6 0.3±0.1對(duì)照組 18 5.7±0.9 4.2±1.2 t 13.336 13.741 P 0.000 0.000

兩組其它指標(biāo)比較。術(shù)后發(fā)熱實(shí)驗(yàn)組0例（0.0%），對(duì)照組4例（22.22%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.5814，P＜0.05）。

創(chuàng)面愈合時(shí)間實(shí)驗(yàn)組為（31.9±4.2）天，對(duì)照組為（52.6±5.9）天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.126，P＜0.05）。

6 討 論

壞死性筋膜炎作為一種嚴(yán)重感染性疾病，具有發(fā)病急以及病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，病機(jī)為致病菌侵犯機(jī)體組織后所致的皮下淺深靜脈炎癥反應(yīng)，使得小淋巴管以及血管出現(xiàn)栓塞，對(duì)淋巴回流以及血液循環(huán)造成影響，并由此引發(fā)大面積皮膚與筋膜的壞死，常伴全身中毒等癥狀［4］。本病的病因多種多樣，其中比較常見(jiàn)的有糖尿病、克羅恩病、免疫抑制、腫瘤、放化療、酗酒、長(zhǎng)期類(lèi)固醇類(lèi)藥物治療等。因本病起病較急，若在發(fā)病后不能及時(shí)對(duì)癥治療，其筋膜將會(huì)以1h2～3cm的速度發(fā)生壞死。

其在發(fā)病早期可表現(xiàn)出局部疼痛、變硬、腫脹以及皮膚紅斑等癥狀，確診率低。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)特異性表現(xiàn)，即按壓局部有較明顯的握雪感，能聞及捻發(fā)音（由按壓局部皮下氣體所致），X射線(xiàn)與彩超檢查確診。對(duì)于已經(jīng)明確診斷的壞死性筋膜炎，需立即施以切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)治療?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外都常采取綜合療法進(jìn)行治療，包括手術(shù)清創(chuàng)、營(yíng)養(yǎng)支持、植皮、對(duì)癥處理、聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素等。術(shù)中需要對(duì)切口進(jìn)行充分的敞開(kāi)，及時(shí)將腐敗壞死的組織清除干凈，用經(jīng)過(guò)稀釋的甲硝唑與雙氧水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行充分清洗，并抽取病灶中的膿汁進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以及細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)結(jié)束后需要做好手術(shù)室的消毒處理工作，防止交叉感染。與此同時(shí)，還應(yīng)予以抗感染等對(duì)癥治療，每日換藥1次，用Ⅲ型碘伏溶液沖洗創(chuàng)面，及時(shí)去除壞死組織，按要求留置紗條進(jìn)行引流。

肛周壞死性筋膜炎屬中醫(yī)“爛疔”、“肛疽”等范疇，治療應(yīng)以清熱利濕、益氣滋陰、敗火解毒以及扶正固本為原則。復(fù)方黃柏液含有黃連、金銀花以及黃柏等，具有去腐生肌、清熱解毒、促進(jìn)創(chuàng)面愈合以及消腫止痛的作用。

綜上所述，肛周壞死性筋膜炎手術(shù)后用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面灌洗，可減輕疼痛，緩解水腫，預(yù)防發(fā)熱，加快創(chuàng)面愈合。