經(jīng)可擴(kuò)張通道管精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥20例

王曉陸，劉藝明，張之棟，杜怡斌，李春，馬力，尹宗生

(1合肥市第一人民醫(yī)院，合肥 230031；2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

腰椎管狹窄大多數(shù)是繼發(fā)于腰椎退行性改變，少數(shù)是發(fā)育性的或先天性的，引起狹窄的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)主要有椎間盤(pán)突出、側(cè)隱窩狹窄、椎體后緣骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎間孔狹窄等。經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎管狹窄癥患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，應(yīng)予以手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有單純后路減壓、經(jīng)后路全椎板減壓椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)(PLIF)等，初期療效肯定，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近來(lái)有醫(yī)師使用椎間孔鏡下減壓治療腰椎管狹窄，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1,2]，但也存在減壓不充分及適應(yīng)證的限制。2015年10月～2016年10月，我們采用經(jīng)可擴(kuò)張通道管精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄患者20例，取得良好效果。現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腰椎管狹窄癥患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有間歇性跛行伴有或不伴有神經(jīng)根壓迫、刺激癥狀患者；②與臨床癥狀相符的節(jié)段性腰椎管狹窄的影像學(xué)依據(jù)，椎管矢狀徑測(cè)量<11 mm或側(cè)隱窩狹窄前后徑<3 mm，或椎間孔狹窄等；③經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療無(wú)效；④明確得到患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)或3個(gè)以上節(jié)段腰椎管狹窄癥患者；②伴有骨質(zhì)疏松患者；③合并有影響結(jié)果的其他嚴(yán)重疾??；④依從性差的患者。患者按照手術(shù)方法不同分為兩組，微創(chuàng)組20例，男9例、女11例，年齡50～88(65.8±7.2)歲，腰3/4節(jié)段3例、腰4/5節(jié)段8例、腰5骶1節(jié)段3例、腰4/5腰5骶1雙節(jié)段2例、腰3/4腰4/5雙節(jié)段1例；開(kāi)放組20例，男8例、女12例，年齡51～82(62.5±7.3)歲，腰3/4節(jié)段4例、腰4/5節(jié)段8例、腰5骶1節(jié)段6例、腰4/5腰5骶1雙節(jié)段2例。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組采用經(jīng)可擴(kuò)張通道管精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)治療，開(kāi)放組采用PLIE。①經(jīng)可擴(kuò)張通道管精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓椎間融合釘棒內(nèi)固定術(shù)：1.麻醉與體位：采用全麻，患者先取俯臥位，減壓對(duì)側(cè)放置骨盆托阻擋髂骨與季肋部，胸腹部墊空，并經(jīng)X線(xiàn)透視定位減壓節(jié)段減壓側(cè)椎弓根體表投影。2.經(jīng)椎間孔入路：采用兩椎弓根連線(xiàn)為切口，長(zhǎng)度為可擴(kuò)張通道管直徑大小，在多裂肌之間鈍性分離進(jìn)入到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位，用剝離子分離符著在關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)突上的肌肉，固定導(dǎo)針定位在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處后放置逐級(jí)可擴(kuò)張?zhí)淄?，固定可撐開(kāi)套筒后電透證實(shí)套筒位置良好，置冷光源，電凝切除殘留的符著在關(guān)節(jié)囊與關(guān)節(jié)突上的肌肉及韌帶，顯露出下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，切除下關(guān)節(jié)突部分外側(cè)緣，切除上關(guān)節(jié)突尖端，切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，切斷孔間韌帶顯露椎間孔處椎間隙。切除下的骨塊修剪成3 mm大小的骨粒備植骨用。3.定點(diǎn)減壓：對(duì)于主由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致的神經(jīng)根管狹窄者或側(cè)隱窩狹窄者，在通道管下切除下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突尖端、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。如果也存在對(duì)側(cè)神經(jīng)根管狹窄則控制手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜45°并加大通道管內(nèi)傾角度，切除椎板內(nèi)側(cè)緣，電動(dòng)磨鉆在黃韌帶后磨薄對(duì)側(cè)椎板及下關(guān)節(jié)突直至對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突后緣，切除黃韌帶后用Kerrison鉗或磨鉆潛行去除對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，可看見(jiàn)減壓后的硬脊膜及對(duì)側(cè)神經(jīng)根，直至對(duì)側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜不再受到壓迫。由于黃韌帶肥厚引起的椎管狹窄也可用此方法定點(diǎn)減壓，對(duì)側(cè)椎板前緣磨薄后可直接切除對(duì)側(cè)黃韌帶。對(duì)于椎間孔狹窄患者，切除上關(guān)節(jié)突尖端可得到減壓，如果無(wú)對(duì)側(cè)椎間孔狹窄癥狀在椎間隙高度被墊起后椎間孔上下徑可得到擴(kuò)大，則不必處理對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突。如果術(shù)前明確對(duì)側(cè)椎間孔也狹窄且有壓迫癥狀，可在通道管下用Kerrison鉗慢慢潛行咬出對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突。對(duì)于由椎體后緣骨質(zhì)增生引起的椎管狹窄，在放置通道管時(shí)應(yīng)該加大內(nèi)傾的角度，切除減壓側(cè)的黃韌帶，用超聲骨刀切除該側(cè)椎板，神經(jīng)拉鉤把硬脊膜及該側(cè)神經(jīng)根牽向?qū)?cè)，可暴露出椎間盤(pán)位置及增生的椎體后緣，雙極電凝對(duì)后縱韌帶后緣的靜脈叢凝切，三角尖刀切除突出的后縱韌帶，對(duì)于突起的椎體后緣用角狀超聲骨刀予以切除。4.處理椎間盤(pán)并植骨融合：摘除髓核，絞刀刮除纖維環(huán)，終板銼刮除終板軟骨直至暴露軟骨下骨，沖洗并吸干凈椎間盤(pán)碎屑，植入自體骨粒及椎間融合器。5.椎弓根釘內(nèi)固定：取出工作套筒，C形臂X光機(jī)透視下置微創(chuàng)釘穿刺錐，取出內(nèi)芯后插入導(dǎo)針，電透證實(shí)導(dǎo)針位置良好后攻絲擰入椎弓根釘，置適當(dāng)長(zhǎng)度經(jīng)預(yù)彎的鈦棒加壓后擰緊頂絲。對(duì)側(cè)椎弓根釘在電透引導(dǎo)下經(jīng)皮置釘，最后經(jīng)電透確定內(nèi)固定位置良好。減壓側(cè)放置負(fù)壓引流管1根，沖洗切口后皮下及周?chē)?nèi)注射羅哌卡因作術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，逐層縫合。②PLIF：1.全麻，患者取俯臥位，胸腹部墊空，消毒鋪巾，X線(xiàn)透視定位狹窄節(jié)段，傳統(tǒng)后正中縱形切口，兩側(cè)剝離椎旁肌，先置椎弓根螺釘。2.狹窄節(jié)段全椎板切除，切下的骨塊修剪成3 mm大小的骨粒備作植骨用。雙側(cè)神經(jīng)根管減壓，切除增生的椎體后緣，處理椎間盤(pán)組織，暴露軟骨下骨后植入骨粒及椎間融合器。3.安裝釘棒系統(tǒng)，X線(xiàn)透視內(nèi)固定位置良好，沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，皮下及椎旁肌內(nèi)注射羅哌卡因作術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，逐層縫合。③術(shù)后處理與康復(fù)：密切觀察引流管的通暢情況，觀察雙下肢的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)變化，鼓勵(lì)患者盡早做股四頭肌收縮鍛煉及直腿抬高運(yùn)動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，有排尿感覺(jué)時(shí)即拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及血清蛋白，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)癥處理，24 h切口引流量低于30 mL時(shí)拔除引流管，鼓勵(lì)患者盡早離床行走活動(dòng)。

1.3 觀察方法 手術(shù)時(shí)間：記錄手術(shù)時(shí)間?？偝鲅浚盒g(shù)中出血與術(shù)后切口引流量之和。視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分(VAS評(píng)分)[3]：采用10 cm長(zhǎng)的橫線(xiàn)，一端刻度為0，表示無(wú)痛，另一端是10，表示劇痛，患者根據(jù)自己疼痛程度在橫線(xiàn)上標(biāo)記。記錄術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分。Oswesctry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表評(píng)分(ODI評(píng)分)[4]：是由疼痛、提物、步行、坐位、站立等9個(gè)方面評(píng)價(jià)，每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng)，第1個(gè)問(wèn)題最低0分，最后1個(gè)問(wèn)題最高5分，記分方法是實(shí)際得分/45×100%，分值越高功能障礙越嚴(yán)重。日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(JOA評(píng)分)[5]：從主觀癥狀、日?；顒?dòng)受限度、臨床體征及膀胱功能4大塊14個(gè)方面評(píng)分，滿(mǎn)分29分，得分越高療效越滿(mǎn)意。記錄術(shù)前24 h及術(shù)后6、12個(gè)月的JOA、ODI評(píng)分。改良MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[6]：優(yōu)為癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良為有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響工作和生活；差為手術(shù)前后無(wú)差別，甚至加重。記錄術(shù)后1 a改良MacNab評(píng)分。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)都順利完成，40例患者術(shù)后1 a均得到有效隨訪(fǎng)。兩組手術(shù)時(shí)間及總出血量比較見(jiàn)表1，兩組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2，兩組術(shù)前24 h及術(shù)后6、12個(gè)月JOA評(píng)分、ODI評(píng)分見(jiàn)表3。微創(chuàng)組術(shù)后1 a改良MacNab評(píng)分優(yōu)10例、良8例、可2例，開(kāi)放組分別為10、8、2例，兩組比較，P>0.05。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、總出血量情況的比較

注：與開(kāi)放組比較，*P<0.05。

表2 兩組術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后6、12個(gè)月VAS評(píng)分比較(分，

注：與開(kāi)放組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前24 h比較，△P<0.05。

3 討論

腰椎管狹窄有椎管矢狀徑狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄等，也有可能多個(gè)因素同時(shí)并存。不同的狹窄會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀，椎管矢狀徑狹窄致椎管容積減小，臨床主要癥狀為腰痛及間歇性跛行，體征不明顯。神經(jīng)根管狹窄則表現(xiàn)神經(jīng)根根性癥狀如下肢疼痛、麻木及支配肌肉肌力的下降，可有明確

表3 兩組術(shù)前24 h及術(shù)后6、12個(gè)月JOA評(píng)分、ODI評(píng)分比較(分，

注：與同組術(shù)前24 h比較，△P<0.05。

定位體征。而椎間孔狹窄則表現(xiàn)單一神經(jīng)根壓迫癥狀，負(fù)重時(shí)癥狀加重。以往的手術(shù)治療方法主要有單純后路椎板減壓術(shù)、PLIF、單側(cè)椎板減壓術(shù)、開(kāi)放經(jīng)椎間孔入路減壓椎間融合術(shù)等[7～9]，這些手術(shù)方法治療腰椎管狹窄癥早期療效是滿(mǎn)意的，但單純減壓術(shù)后中遠(yuǎn)期有醫(yī)源性腰椎失穩(wěn)的報(bào)道，如同時(shí)采用椎間融合術(shù)后則杜絕了腰椎失穩(wěn)的發(fā)生，而其弊端則是后路剝離兩側(cè)椎旁肌并作全椎板減壓，減壓徹底，但對(duì)肌肉的損傷較大，脊椎后柱結(jié)構(gòu)也遭到破壞，椎管內(nèi)硬脊膜騷擾嚴(yán)重，術(shù)中出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，術(shù)后易發(fā)生腰椎失敗綜合癥(FBSS)[11,12]，不利于患者的早期恢復(fù)而延遲其參與工作與正常生活等。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新與脊柱外科醫(yī)生的積極探索，近年來(lái)脊柱微創(chuàng)發(fā)展勢(shì)頭迅猛并成為當(dāng)下手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的主流[13,14]。

腰椎管狹窄癥經(jīng)單側(cè)入路雙側(cè)減壓早在上個(gè)世紀(jì)九十年代就有報(bào)道[15,16]，但是在開(kāi)放下進(jìn)行的，雖然保留了棘上和棘間韌帶，對(duì)側(cè)椎旁肌也沒(méi)有遭到破壞，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但切開(kāi)側(cè)椎旁肌剝離較為嚴(yán)重，對(duì)側(cè)視野欠佳。隨著通道管的應(yīng)用，脊柱微創(chuàng)漸漸走入佳境，利用通道管可以減少對(duì)椎旁肌的剝離損傷[17]。張海龍等[18]報(bào)道，利用通道管輔助單側(cè)入路雙側(cè)減壓，從肌間隙進(jìn)入，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，優(yōu)良率達(dá)到90%以上，但大多數(shù)人的下腰部多裂肌是很肥厚的，從多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，內(nèi)側(cè)的肌肉容易進(jìn)入通道管內(nèi)而阻擋術(shù)野[19]，所以我們選擇從多裂肌之間進(jìn)入，操作變得簡(jiǎn)單，縱向鈍性分離肌束，對(duì)肌肉的損傷較小。在縱向切開(kāi)腰背肌筋膜的長(zhǎng)度要依據(jù)通道管直徑使其撐開(kāi)時(shí)略有緊張，有利于穩(wěn)定通道管，也可加大通道管側(cè)壁對(duì)周?chē)∪獾膲浩纫岳寡獜亩鴾p少出血。通道管的方向是可以調(diào)節(jié)的，便于與椎間隙保持一致水平，也可加大內(nèi)傾而指向?qū)?cè)。楊佳寧等[20]認(rèn)為，在可擴(kuò)張通道管下減壓，少數(shù)病例采用了單側(cè)入路雙側(cè)減壓，對(duì)側(cè)自穹隆后減壓，在附設(shè)冷光源下視野清晰，達(dá)到微創(chuàng)的效果。戎利民等[21]利用顯微鏡視野下可擴(kuò)張通道管內(nèi)經(jīng)椎間孔入路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定也取得微創(chuàng)的效果，明顯比開(kāi)放視野清晰且更加安全。黎慶初等[22]使用內(nèi)窺鏡下改良通道內(nèi)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，發(fā)現(xiàn)通道管方向調(diào)節(jié)簡(jiǎn)單易行，視野清晰，也取得微創(chuàng)效果?！澳睦镉袎浩染驮谀睦餃p壓”是精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓的指導(dǎo)原則，如果是由椎間盤(pán)退變引起的狹窄，則僅需摘除椎間盤(pán)組織，切除椎體后緣退變的纖維環(huán)，如果后縱韌帶有增生肥厚則需在通道管下一并切除，達(dá)到徹底減壓。如果是由于關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚致側(cè)隱窩的狹窄引起，減壓的精確部位則是側(cè)隱窩，放置套筒側(cè)在通道管下減壓相對(duì)簡(jiǎn)單，減壓后可看見(jiàn)下行神經(jīng)根不再受壓，術(shù)中能否順利完成對(duì)側(cè)的有效減壓是此手術(shù)方法的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)側(cè)神經(jīng)根管的減壓需要改變體位為向?qū)?cè)傾斜40°～50°，同時(shí)加大通道管的內(nèi)傾角度，另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)就是在黃韌帶后方操作，用電動(dòng)磨鉆打薄椎弓前方骨質(zhì)直到對(duì)側(cè)神經(jīng)根管后壁，骨性減壓后摘除黃韌帶，有效地保護(hù)了硬脊膜與神經(jīng)根。本研究微創(chuàng)組沒(méi)有發(fā)生硬脊膜撕裂與神經(jīng)根損傷，從臨床結(jié)果看減壓是有效的。兩組病例都使用釘棒系統(tǒng)固定，目的是讓椎體間得到融合，只有椎體間達(dá)到骨性融合才可確保遠(yuǎn)期治療效果。有選擇單側(cè)固定報(bào)道，這有利于減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間及降低費(fèi)用等，但在術(shù)前必須拍攝腰椎動(dòng)力位片無(wú)不穩(wěn)存在，現(xiàn)有報(bào)道單側(cè)或雙側(cè)固定融合率無(wú)明顯差異[23]，筆者所有病例都選擇了雙側(cè)固定，術(shù)后穩(wěn)定性良好。

腰椎管狹窄癥術(shù)后最多見(jiàn)的并發(fā)癥就是術(shù)后腰痛。李家順等[24]認(rèn)為，這類(lèi)腰痛部分可概括為FBSS，其中原因之一就是肌源性因素，即術(shù)中剝離椎旁肌或操作粗暴等可能會(huì)引起肌肉的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，繼而引起腰痛。本微創(chuàng)組術(shù)后各個(gè)隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)的腰部疼痛VAS評(píng)分都比開(kāi)放組低，說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)對(duì)椎旁肌的損傷大而導(dǎo)致腰痛比微創(chuàng)明顯。也因肌肉剝離得少，微創(chuàng)組術(shù)中出血量比開(kāi)放組少，又因微創(chuàng)組術(shù)后很少留有軟組織空腔，術(shù)后引流量也比開(kāi)放組少，總體出血量低，有利于患者的恢復(fù)。由于術(shù)后疼痛減輕，患者可以較早地離床活動(dòng)，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，積極配合術(shù)后鍛煉，積極回歸到日常生活與工作中去，所以從ODI、JOA評(píng)分上看早期即可得到明顯的改善。術(shù)后6、12個(gè)月兩組病例除腰痛外其他評(píng)定指標(biāo)差別不顯著，所以總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，經(jīng)可擴(kuò)張通道管精準(zhǔn)定點(diǎn)減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥效果較好，其可減少出血量，減輕切口疼痛，改善腰椎功能。