天水市501例肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析

雷彩英，顏淑萍，李江紅，唐志鋒，劉曉蘭，談曉燕

（天水市疾病預(yù)防控制中心，甘肅 天水 741000）

抗結(jié)核藥物的耐藥性數(shù)據(jù)是臨床用藥和評(píng)價(jià)化療方案的重要依據(jù)，更是流行病學(xué)和結(jié)核病控制工作的重要指標(biāo)，在結(jié)核患者中進(jìn)行常規(guī)定期的耐藥監(jiān)測，對(duì)制訂結(jié)核病控制規(guī)劃和有效的化療方案具有重大意義[1]。本次研究對(duì)象是天水市4個(gè)縣區(qū)3年間發(fā)現(xiàn)的結(jié)核菌陽性的肺結(jié)核患者，其對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥率能真實(shí)反映本地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥水平，用本研究結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)控制耐藥結(jié)核病的流行和傳播具有非常重要的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于結(jié)核病信息管理系統(tǒng)中耐藥可疑者管理模塊、結(jié)核患者登記本、病案記錄、耐藥患者登記本。選取我市4個(gè)耐藥監(jiān)測點(diǎn)，對(duì)所有登記的患者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，從2014年7月—2017年6月期間共收集有效菌株524株。將524例培養(yǎng)陽性的標(biāo)本送甘肅省結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.2 患者的分類

患者按治療分為初治和復(fù)治，按痰涂片結(jié)果分為涂陽、涂陰，其定義見《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施指南（2008年版）》[1]。初治患者的耐藥性為初始耐藥，復(fù)治患者的耐藥性為繼發(fā)耐藥。

1.3 耐藥的定義

（1）單耐藥：僅對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；（2）多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥；（3）耐多藥：至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥；（4）廣泛耐藥：除對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥之外，還對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及二線抗結(jié)核藥物注射劑中的至少一種耐藥；（5）任一耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)對(duì)任何一種（1種或2種及以上）抗結(jié)核藥物耐藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，耐藥率組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌種鑒定及耐藥率

共收集有效菌株524株，其中結(jié)核分枝桿菌501株，占95.61%；牛分枝桿菌20株，占3.82%；非分枝桿菌3株，占0.57%。20例牛分枝桿菌患者中初治涂陽患者9例，初治涂陰患者11例。其中2例耐藥者均為初治涂陽患者，1例耐多藥H（異煙肼）+R（利福平）+Sm（鏈霉素）；1例廣泛耐多藥，在10種抗結(jié)核藥品中，除Pto（丙硫異煙肼）外全部耐藥。在地域性方面，20例牛分枝桿菌患者中18例為武山縣，1例為麥積區(qū)，1例為甘谷縣（廣泛耐藥患者）。3例非分枝桿菌患者中初治涂陽1例，初治涂陰2例，均為麥積區(qū)患者，并且均為多耐藥患者，均對(duì)PAS（對(duì)氨基水楊酸）耐藥。

2.2 不同特征肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況（見表1）

在分離的501株結(jié)核分枝桿菌中，發(fā)現(xiàn)141例耐藥肺結(jié)核患者，其中男94例，女47例，男∶女=2∶1，男性患者耐藥檢出率為27.25%，女性患者耐藥檢出率為30.13%，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；初治涂陽患者耐藥率28.05%，初治涂陰患者耐藥率23.27%，復(fù)治涂陽患者耐藥率48.72%，三者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；501例患者中年齡最小19歲，最大84歲，各年齡組的耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；141例耐藥患者中，秦州區(qū)29例，麥積區(qū)55例，甘谷縣17例，武山縣40例，各縣區(qū)耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 不同特征肺結(jié)核患者的耐藥情況

501株結(jié)核分枝桿菌中，有360株對(duì)10種抗結(jié)核藥物均敏感，總敏感率71.86%；141例有不同程度的耐藥（對(duì)1種或1種以上抗結(jié)核藥物耐藥），對(duì)10種藥物的任一耐藥率28.14%。耐多藥者50例，不同痰涂片結(jié)果和縣區(qū)的耐多藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但不同性別和年齡組的耐多藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者對(duì)不同抗結(jié)核藥物的耐藥情況（見表 2）

表2 不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者對(duì)不同抗結(jié)核藥物的耐藥情況

分離出的141例結(jié)核分枝桿菌菌株，其耐藥率由高到低依次為Sm 18.16%、H 16.57%、R 11.58%、Ofx（氧氟沙星）5.79%、E（乙胺丁醇）3.79%、Km（卡那霉素）0.80%、Am（阿米卡星）0.40%、Pto 0.40%、C m（卷曲霉素）0.40%、PAS 0.00%。不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者的耐藥情況為：初治涂陽患者中耐藥率由高到低依次為 Sm 19.47%、H 16.50%、R 10.89%、Ofx 6.60%、E 4.62%、Km 0.66%、Cm 0.66%、Am 0.33%、Pto 0.33%、PAS 0.00%；初治涂陰患者中耐藥率由高到低依次為Sm 12.58%、H 11.32%、R 6.29%、Ofx 1.26%、E 0.63%、Pto 0.63%、Am 0.63%、Km 0.63%、Cm 0.00%、PAS 0.00%；復(fù)治涂陽患者中耐藥率由高到低依次為H 38.46% 、R38.46% 、Sm 30.77% 、Ofx 17.95% 、E 10.26% 、Km 2.56%、Am 0.00%、Cm 0.00%、PAS 0.00%、Pto 0.00%。

2.4 不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者耐藥順位情況

2.4.1 單耐藥情況（見表3）對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥的菌株有61株，單耐藥率為12.18%（61/501），其中初治涂陽患者的單耐藥率為12.21%（37/303），復(fù)治涂陽患者的單耐藥率10.26%（4/39），初治涂陰患者的單耐藥率為12.58%（20/159）。在出現(xiàn)單耐藥的 7 種藥物中（H、Sm、E、R、Ofx、Cm、Pto），耐 Sm 的菌株最多，為37株，占60.66%；其次是H 9株、Ofx 8株、R 4株；其余均為1株。Sm在3種痰涂片結(jié)果的結(jié)核病患者中，單耐藥率均占第1位，初治涂陽組占第2位的是Ofx，復(fù)治涂陽及初治涂陰組占第2位的則是H。

表3 不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株的單耐藥情況

2.4.2 多耐藥情況（見表4） 在501株結(jié)核分枝桿菌分離株中，共有多耐藥菌株30株，多耐藥率為5.99%（30/501），其中初治涂陽患者多耐藥率為6.27%（19/303），復(fù)治涂陽患者多耐藥率2.56%（1/39），初治涂陰患者多耐藥率6.29%（10/159）。在30株多耐藥菌株中出現(xiàn)11種不同形式的多耐藥情況，在19例初治涂陽患者中，出現(xiàn)8種不同形式的多耐藥組合；在10例初治涂陰患者中，出現(xiàn)4種不同形式的多耐藥組合；在復(fù)治涂陽患者中，僅出現(xiàn)1種多耐藥組合，即R+Sm+Km組合。在初治涂陽患者中，H+Sm組合12例，占63.16%，其余7種組合均各占1例；在初治涂陰患者中，H+Sm組合7例，占70.00%，其他3種組合各占1例。

3 討論

我國是全球耐藥結(jié)核病高發(fā)國家之一，此次監(jiān)測結(jié)果顯示，我市肺結(jié)核耐藥患者的總耐藥率、單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率分別為 28.14%（141/501）、12.18%（61/501）、5.99%（30/501）、9.98%（50/501），尤其是復(fù)治涂陽患者的耐多藥率明顯高于全國平均水平25.6%[2]，因此加強(qiáng)對(duì)初治患者的治療管理、減少復(fù)治患者，對(duì)降低耐藥率、提高治愈率至關(guān)重要。減少耐多藥情況的發(fā)生及治療現(xiàn)有的耐多藥患者仍是我市今后耐藥結(jié)核病控制工作中的重點(diǎn)。

表4 不同痰涂片結(jié)果肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌分離株的多耐藥情況

本次監(jiān)測期間，對(duì)524例標(biāo)本培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者的有效菌株進(jìn)行了菌型鑒定及4種一線抗結(jié)核藥物和6種二線抗結(jié)核藥物的藥敏試驗(yàn)，分離菌株對(duì)利福平和氧氟沙星的任一耐藥率明顯高于全國水平[2]。氧氟沙星作為二線抗結(jié)核藥物，出現(xiàn)這種情況可能與以下原因有關(guān)：一是該藥物為廣譜抗生素，在臨床廣泛使用；二是在抗結(jié)核藥物中的不當(dāng)使用；三是耐藥菌株的密切接觸者的傳播。氟喹諾酮類藥物在臨床廣泛使用及在抗結(jié)核時(shí)的不規(guī)范使用，不僅增加了耐多藥患者的治療難度，而且增加了廣泛耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[3]，使臨床可選的抗結(jié)核藥物愈顯不足。

本次監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者分離的結(jié)核分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素的耐藥率分別是38.46%、38.46%、10.26%、30.77%，同時(shí)復(fù)治結(jié)核病患者中35.90%為耐多藥，如此高的耐藥率，嚴(yán)重影響了復(fù)治肺結(jié)核的治療效果，也是新發(fā)耐藥結(jié)核病（尤其是耐多藥結(jié)核?。┑闹匾颉?/p>

在本次監(jiān)測中，將初治涂陰肺結(jié)核患者也納入監(jiān)測對(duì)象中，其單耐藥率和多耐藥率與初治涂陽患者比較，無顯著性差異（P＞0.05），但高于復(fù)治涂陽患者（P＜0.05），而在耐多藥率中，初治涂陰患者的耐藥率低于初治涂陽患者（P＜0.05），并且明顯低于復(fù)治涂陽患者（P＜0.05）；復(fù)治涂陽患者的總耐藥率和耐多藥率明顯高于初治患者（P＜0.05），表明復(fù)治涂陽患者的治療管理是今后結(jié)核病防控任務(wù)中的重點(diǎn)工作。