基于TCP的個(gè)案全病程管理在護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用
——以神經(jīng)外科為例

原凌燕，袁俐麗，周 婷，唐富山*

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院真正開(kāi)始接觸患者的階段，是護(hù)士角色確立的重要啟蒙教育階段，是培養(yǎng)護(hù)生規(guī)范護(hù)理行為的關(guān)鍵時(shí)期，在護(hù)理教育中處于舉足輕重的地位。因此，要求護(hù)生在掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能的同時(shí)逐漸從以學(xué)習(xí)為目的向以為患者服務(wù)為目標(biāo)轉(zhuǎn)變。臨床實(shí)踐教學(xué)要求培養(yǎng)護(hù)生良好的溝通能力、正確的臨床思維能力、精湛的專(zhuān)業(yè)操作能力、良好的人文素養(yǎng)及職業(yè)道德。傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)模式雖然強(qiáng)調(diào)基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練，但忽視護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、交流能力的培養(yǎng)，不但影響護(hù)生對(duì)病情完整性的了解，而且也不利于護(hù)生與患者之間良好醫(yī)患關(guān)系的建立，更不利于護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[1]。研究顯示[2-3]，個(gè)案全病程管理教學(xué)作為一種新興的教學(xué)管理模式，在八年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)護(hù)生實(shí)習(xí)中應(yīng)用，取得了較好的教學(xué)效果，能使護(hù)生完整地了解患者病情、提高臨床技能。我院根據(jù)護(hù)理本科生的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及培養(yǎng)目標(biāo)，綜合借鑒臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)護(hù)生的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，進(jìn)一步優(yōu)化整合，在護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用個(gè)案全病程管理，符合護(hù)生發(fā)展需求，提高了教學(xué)效果?，F(xiàn)將神經(jīng)外科護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)帶教中實(shí)施個(gè)案全病程管理模式的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 神經(jīng)外科的特點(diǎn)

與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科有其突出的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)：（1）專(zhuān)科性強(qiáng)、概念抽象復(fù)雜，護(hù)生不易理解；（2）內(nèi)容涉及面廣、名詞術(shù)語(yǔ)多，護(hù)生難以記憶；（3）臨床病例復(fù)雜多變，實(shí)踐性強(qiáng)，護(hù)生護(hù)理實(shí)踐困難。

2 實(shí)習(xí)護(hù)生特點(diǎn)

以2015—2016年度在遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生72人為研究對(duì)象，其具有以下特點(diǎn)：（1）重視護(hù)理基礎(chǔ)技能的實(shí)踐，忽視整體護(hù)理能力發(fā)展；（2）溝通能力差；（3）專(zhuān)科理論知識(shí)相對(duì)不足。

3 基于TCP的個(gè)案全病程管理模式的應(yīng)用

3.1 TCP教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

TBL（Team-Based Learning）是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[3]。TBL以護(hù)生為主體，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過(guò)在討論中的深度交談進(jìn)行反思、詢(xún)問(wèn)和啟發(fā)，從而得到超過(guò)各自的個(gè)人認(rèn)識(shí)，著重提高護(hù)生分析和解決問(wèn)題能力，是一種主動(dòng)及協(xié)作式教學(xué)模式，是通過(guò)團(tuán)隊(duì)的相互促進(jìn)作用，在更高層次上提升護(hù)生的認(rèn)知能力，培養(yǎng)護(hù)生的合作精神和人際交往能力。CBL（Case-Based Learning）是通過(guò)選取臨床實(shí)際案例，讓護(hù)生自主解決臨床問(wèn)題從而獲取臨床知識(shí)和實(shí)踐技能的教學(xué)模式[4]。PBL（Problem-Based Learning）是指以具體的臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，以護(hù)生為中心的小組研討式教學(xué)模式，其可以激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力，引導(dǎo)護(hù)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容，圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或臨床病例進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法[5]。近年來(lái)，TBL、CBL、PBL教學(xué)掀起了教學(xué)方法改革的新浪潮，3種方法都有各自的特點(diǎn)[6-7]。

上述3種教學(xué)法均屬于討論式教學(xué)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足[6]，但單獨(dú)運(yùn)用具有一定局限性，因此，將3種教學(xué)法有機(jī)結(jié)合，綜合運(yùn)用，參考全球醫(yī)學(xué)教育基本要求[7]，構(gòu)建了TCP（TBL+CBL+PBL）教學(xué)模式。

3.2 基于TCP的個(gè)案全病程管理模式的具體實(shí)施

護(hù)生進(jìn)入神經(jīng)外科實(shí)習(xí)，帶教教師為每一名護(hù)生從當(dāng)日新入院的患者中挑選1～2位有代表性的患者，作為該護(hù)生的個(gè)案全病程管理對(duì)象，與帶教教師一起管理該患者。經(jīng)管患者的全程護(hù)理方案與措施均由護(hù)生與帶教教師共同討論協(xié)商制訂并執(zhí)行。包括患者的入院—治療—檢查—手術(shù)—術(shù)后—出院，以護(hù)生為主，靈活利用各種教學(xué)法，激勵(lì)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行循證處理，實(shí)習(xí)小組討論，在帶教教師的監(jiān)督、管理和幫助下，根據(jù)患者的個(gè)性化情況制訂院內(nèi)全病程管理方案，給予個(gè)體化指導(dǎo)，并由帶教教師執(zhí)行出院后延續(xù)護(hù)理。

（1）實(shí)習(xí)帶教教師的遴選：擁有學(xué)士學(xué)位者至少具備5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)或有副高級(jí)以上職稱(chēng)的護(hù)理人員為個(gè)案全病程管理教學(xué)的帶教教師。

（2）相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：實(shí)習(xí)前一周，對(duì)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)帶教教師進(jìn)行TCP教學(xué)方法和個(gè)案全病程管理實(shí)習(xí)模式和運(yùn)行方法的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；護(hù)理本科生入科當(dāng)天進(jìn)行融TCP教學(xué)方法的個(gè)案全病程管理實(shí)習(xí)模式概念、意義、注意事項(xiàng)的培訓(xùn)。

（3）TBL的實(shí)施：將實(shí)習(xí)護(hù)生每3～4人組成實(shí)習(xí)小組，安排專(zhuān)人帶教，共同合作。

（4）CBL的實(shí)施：實(shí)習(xí)護(hù)生依據(jù)帶教教師的指導(dǎo)，選擇當(dāng)天新入院病例，按序完成：收集患者資料，全面評(píng)估患者，建立患者電子登記單（包括患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、適應(yīng)能力、支援系統(tǒng)、患者自我照顧的能力和需求等），根據(jù)患者個(gè)體情況制訂個(gè)性化護(hù)理和健康教育計(jì)劃及護(hù)理措施。根據(jù)患者病情康復(fù)情況在患者出院或即將出院前，制訂好出院后電話回訪計(jì)劃單（包括疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)并發(fā)癥的觀察和處理，心理調(diào)適、社交、飲食、活動(dòng)、康復(fù)知識(shí)，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，復(fù)診時(shí)間）和回訪時(shí)間和次數(shù)。

（5）PBL的實(shí)施：實(shí)習(xí)護(hù)生根據(jù)所要解決的問(wèn)題，利用學(xué)校圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)收集有關(guān)資料，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)提出解決問(wèn)題的方案，小組討論，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，最后制訂完成針對(duì)護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理方案與措施。

（6）總結(jié)歸納：出科前，在教師的幫助和指導(dǎo)下，完成個(gè)案病例報(bào)道，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

4.1 護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)參與本次教學(xué)的帶教教師和護(hù)生分別以匿名形式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)基于TCP的個(gè)案全病程管理教學(xué)模式的效果。調(diào)查結(jié)果顯示，75%以上的護(hù)生認(rèn)同該教學(xué)模式有良好的教學(xué)效果；80%以上的護(hù)生認(rèn)同該教學(xué)模式能夠增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)積極性；76%以上的護(hù)生認(rèn)同能夠提升團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)；多數(shù)護(hù)生認(rèn)為此教學(xué)模式能夠提高自己的情感交流和溝通技巧，見(jiàn)表1。以上數(shù)據(jù)表明，大部分護(hù)生對(duì)于此種教學(xué)方法持肯定態(tài)度。

表1 護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

4.2 帶教教師對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

對(duì)帶教教師進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查表明，帶教教師認(rèn)為基于TCP的個(gè)案全病程管理教學(xué)模式對(duì)自身更具挑戰(zhàn)性，在指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生完成全病程管理的過(guò)程中，真正起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用，提高了自身醫(yī)、教、研能力。

5 全病程管理中實(shí)行TCP教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)和不足

5.1 優(yōu)勢(shì)

首先，使護(hù)生全程參與患者入院護(hù)理—手術(shù)護(hù)理—出院健康指導(dǎo)—延續(xù)護(hù)理整個(gè)過(guò)程，使護(hù)生系統(tǒng)、全面參與神經(jīng)外科收治護(hù)理患者的整個(gè)流程，幫助護(hù)生更好地完成由學(xué)習(xí)型思維向服務(wù)型思維的轉(zhuǎn)化，從而完成由實(shí)習(xí)護(hù)生向護(hù)士的轉(zhuǎn)化，使他們更快適應(yīng)實(shí)際臨床環(huán)境，縮短從基礎(chǔ)到臨床的過(guò)渡時(shí)間。

其次，通過(guò)個(gè)案全病程管理，使護(hù)生全程參與患者的護(hù)理，真正做到以人為本，體現(xiàn)護(hù)理的仁愛(ài)精神。護(hù)生能夠真正接觸患者，培養(yǎng)與患者溝通、交流的能力，培養(yǎng)為患者服務(wù)的意識(shí)，培養(yǎng)護(hù)生的奉獻(xiàn)精神。

再次，護(hù)生全面參與患者的整個(gè)診治護(hù)理過(guò)程，通過(guò)主動(dòng)分析思考患者在診斷與治療各個(gè)環(huán)節(jié)中現(xiàn)存或潛在的身體、心理問(wèn)題及康復(fù)需求，對(duì)于疾病的了解更加系統(tǒng)、全面、深刻，為全面提高臨床護(hù)理工作能力打下基礎(chǔ)。在個(gè)案全病程管理過(guò)程中，通過(guò)健康評(píng)估，針對(duì)個(gè)體患者的問(wèn)題，查閱文獻(xiàn)，與小組同學(xué)和教師討論，在學(xué)習(xí)討論的同時(shí)能夠幫助護(hù)生鞏固知識(shí)，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。

最后，護(hù)生在個(gè)案全病程管理過(guò)程中，能夠有更多的機(jī)會(huì)與患者、患者家屬、上級(jí)醫(yī)生及相關(guān)科室部門(mén)工作人員溝通，既增強(qiáng)了溝通能力及團(tuán)隊(duì)合作精神，又有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

5.2 不足

該教學(xué)法對(duì)護(hù)生的素質(zhì)和能力要求較高，而對(duì)于教師來(lái)說(shuō)，需要事先經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握相關(guān)教學(xué)模式的使用方法，具備高度概括總結(jié)及領(lǐng)導(dǎo)組織管理能力。只有教師與護(hù)生良好配合，才能在教學(xué)中順利使用這種綜合教學(xué)方法。

6 結(jié)語(yǔ)

《護(hù)士條例》的出臺(tái)，在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理行為的同時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)院校護(hù)理教育也提出了明確的要求，而《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》的頒布，更加速了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的步伐。為提高護(hù)理本科護(hù)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果與質(zhì)量，在有限的時(shí)間內(nèi)完成臨床基本護(hù)理技能培訓(xùn)及基本教學(xué)任務(wù)，改革臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，在護(hù)生實(shí)習(xí)階段采用個(gè)案全病程管理，實(shí)行TCP教學(xué)，打破了傳統(tǒng)教學(xué)方式的局限，加強(qiáng)了護(hù)生的臨床、科研、教學(xué)能力及獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，具有以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以護(hù)生為中心、以教師為引導(dǎo)的特點(diǎn)，注重培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，使其從一名護(hù)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐幻麅?yōu)秀的臨床護(hù)士。