醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及其相似情形的法律比較△

季寶軼，江 濤*，吳穎雄

（1南京醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)鑒辦，江蘇 南京 210003；2南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

［關(guān)鍵字］ 醫(yī)師；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；非法行醫(yī)；法律規(guī)制

醫(yī)師“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”最早可見(jiàn)于2009年3月17日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，同年9月，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及管理進(jìn)行了初步規(guī)定。此后，該政策經(jīng)過(guò)地區(qū)試點(diǎn)、全面試點(diǎn)、全面實(shí)施、深入推進(jìn)等階段，歷經(jīng)多方博弈，最終寫(xiě)入2017年2月出臺(tái)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)辦法》，從法律上完成了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題的補(bǔ)充［1］。這項(xiàng)經(jīng)過(guò)充分調(diào)研、實(shí)踐直至運(yùn)行的公共衛(wèi)生政策，改變了醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)長(zhǎng)期以來(lái)的一般規(guī)則。從定義上厘清多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及與其近似情形的關(guān)系，從本質(zhì)上探尋醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)問(wèn)題的法律規(guī)制，以期獲得改善醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境的有益思考，是本文論述的重點(diǎn)。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與其近似情形的分析

1.1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

《江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)定義為“符合法定條件的臨床、口腔、中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（不含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師），經(jīng)所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)注冊(cè)后在本省行政區(qū)域內(nèi)兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為”，具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：其一，能夠開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師類(lèi)別為臨床、口腔、中醫(yī)，將類(lèi)別為公衛(wèi)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師排除在外，把握住了問(wèn)題的主要脈絡(luò)；其二，明確進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前需要在相關(guān)行政部門(mén)完成注冊(cè)手續(xù)；其三，限定了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的所屬區(qū)域，仍在江蘇省內(nèi)，即不得跨省域執(zhí)業(yè)；其四，改從事“診療”活動(dòng)為從事“執(zhí)業(yè)”活動(dòng)，填補(bǔ)了原先規(guī)定存在的缺陷，解決了實(shí)際工作過(guò)程中可能存在的一些問(wèn)題，因?yàn)樵\療活動(dòng)一般僅指詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查等診斷行為與開(kāi)具處方、手術(shù)操作等治療過(guò)程，而醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的含義更為廣泛，不僅包括了診療活動(dòng)，還有開(kāi)具疾病診斷證明、死亡證明等文書(shū)，以及對(duì)特定患者或特定疾病展開(kāi)調(diào)查的行為。另外，《江蘇省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》還規(guī)定了四種情況不屬于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情形：一是實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)緊急救治；二是獲準(zhǔn)的會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流等；三是指令性任務(wù)，包括巡回醫(yī)療、義診、突發(fā)事件或?yàn)?zāi)難救援等；四是在醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的流動(dòng)執(zhí)業(yè)，以及對(duì)口支農(nóng)、幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 與醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)相似的情形

1.2.1 兼職。是指在本職之外兼任其他職務(wù)。在醫(yī)療行業(yè)的語(yǔ)境下，兼職含有兼任的職務(wù)仍為從事醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的語(yǔ)義。這一點(diǎn)，在1989年衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》可以得到印證。該規(guī)定指出，醫(yī)務(wù)人員在外單位的兼職行為，從事的是與其原技術(shù)職務(wù)相應(yīng)的服務(wù)。該規(guī)定對(duì)于派出單位的資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)、業(yè)余服務(wù)時(shí)間、勞動(dòng)報(bào)酬及一些限制條件等都作了具體限定。上世紀(jì)八十年代末出現(xiàn)這一規(guī)定并非空穴來(lái)風(fēng)，它充分反映了在當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)體制改革起步過(guò)程中，衛(wèi)生行政部門(mén)為滿(mǎn)足部分醫(yī)療技術(shù)骨干謀求技術(shù)換報(bào)酬的愿望，是對(duì)保持醫(yī)務(wù)人員技術(shù)隊(duì)伍的穩(wěn)定性做出的努力。該規(guī)定甚為嚴(yán)苛，其實(shí)并未解決實(shí)際問(wèn)題，一些問(wèn)題處于擱置狀態(tài)。到了2000年，中共中央組織部、人事部、衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》中再次指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以聘用“兼職技術(shù)骨干”，以實(shí)現(xiàn)專(zhuān)兼職的聯(lián)合，補(bǔ)足日常工作中的不足之需。1989年與2000年的兩份文件所提到的兼職一詞，應(yīng)為同一含義，這種獲得批準(zhǔn)后的執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)一樣具有合法性，但二者仍存在區(qū)別。其一，按照兼職的相關(guān)規(guī)定，兼職必須由聘用單位與應(yīng)聘人所屬單位簽訂協(xié)議書(shū)，換言之，兼職需要醫(yī)師所在的第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)，按江蘇省的相關(guān)通知要求，第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)并不是必要條件。其二，兼職有著嚴(yán)格的工作時(shí)長(zhǎng)的限定，按照文件規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在兼職單位每人每周最多不得超過(guò)二個(gè)工作日，而醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則沒(méi)有這種限制，在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分別工作多長(zhǎng)時(shí)間、完成多少工作量完全由醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)商定，說(shuō)明在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情形下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的地位完全平等，而在兼職中，主要以第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)為主。其三，在衛(wèi)生行政部門(mén)的管理上，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要完成備案工作，即在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行執(zhí)業(yè)前，醫(yī)師需要至衛(wèi)生行政部門(mén)履行相關(guān)手續(xù)，增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，而兼職由兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議即可。當(dāng)然，這也可能與1989年關(guān)于兼職的管理規(guī)定出臺(tái)時(shí)，醫(yī)師執(zhí)業(yè)還未有注冊(cè)的要求有關(guān)。

1.2.2 外出會(huì)診。原衛(wèi)生部于1982年4月7日下發(fā)的《醫(yī)院工作制度》中“院外會(huì)診”項(xiàng)目，意指在醫(yī)院出現(xiàn)棘手的疑難病例時(shí)，由院方提起邀請(qǐng)外院專(zhuān)家的請(qǐng)求，以獲得技術(shù)層面上的支持。因該項(xiàng)規(guī)定中未能明確相關(guān)當(dāng)事方的權(quán)利義務(wù)，隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)師外出會(huì)診在實(shí)踐中逐步成為部分醫(yī)師“走穴”的保護(hù)傘。國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)出于規(guī)制執(zhí)業(yè)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量，尤其是保護(hù)患者的醫(yī)療安全以及填補(bǔ)該項(xiàng)目上的法律空白的考慮，2005年7月1日起正式實(shí)施《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。該項(xiàng)規(guī)定較《醫(yī)院工作制度》中的相關(guān)條款，對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診，做了比較多的限制，如會(huì)診前需要征得患方同意，應(yīng)邀醫(yī)院可以拒絕派出會(huì)診人員，會(huì)診后會(huì)診情況需要通報(bào)，文件中對(duì)會(huì)診費(fèi)用結(jié)算也做了明確規(guī)定。該項(xiàng)規(guī)定的出臺(tái)，結(jié)合1999年5月起實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，一定程度上遏制了非法“走穴”行為。與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為相比，外出會(huì)診雖然也是一種合法的院外執(zhí)業(yè)行為，但二者具有明顯不同。其一，外出會(huì)診由邀請(qǐng)醫(yī)院征得患方同意后提起，受邀醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要同意其外出執(zhí)業(yè)，醫(yī)師外出會(huì)診是一種被動(dòng)行為，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則是由當(dāng)事醫(yī)師自行決定，具有主動(dòng)性。其二，邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)，可以擬定邀請(qǐng)的醫(yī)師，也可以?xún)H擬定專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，不限定具體的人。其三，關(guān)于注冊(cè)手續(xù)，外出會(huì)診的醫(yī)師并不需要至衛(wèi)生行政部門(mén)辦理相關(guān)手續(xù)，這點(diǎn)與兼職類(lèi)似。其四，在費(fèi)用結(jié)算上，會(huì)診中產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)向受邀醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，而不得交給受邀醫(yī)師，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中產(chǎn)生的勞務(wù)費(fèi)沒(méi)有這種限定，因?yàn)槎帱c(diǎn)執(zhí)業(yè)行為中所涉各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是平等主體，與當(dāng)事醫(yī)師分別具有勞動(dòng)關(guān)系，給付的是勞動(dòng)報(bào)酬。同時(shí)，按照江蘇省物價(jià)部門(mén)的規(guī)定，外出會(huì)診的費(fèi)用有明確限定，本市的外出會(huì)診為100元/次，非本市的為200元/次。

1.2.3 “走穴”?！白哐ā辈⒉皇且粋€(gè)專(zhuān)業(yè)的學(xué)術(shù)概念，其本來(lái)的意思是指演員出于撈外快的目的，私自到所屬單位外演出的行為，后來(lái)逐步推演到教師走穴、工廠(chǎng)中技術(shù)骨干走穴等，還有本文中探討的醫(yī)師走穴，就是指醫(yī)師為了額外收入而私自外出進(jìn)行診療活動(dòng)?？梢?jiàn)，醫(yī)師為了“額外收入”違法“私自外出”行為，使走穴具有了強(qiáng)烈的貶義。誠(chéng)然，其產(chǎn)生有一定的客觀性與必然性，反映了在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系，特別是具有事業(yè)單位屬性的公立醫(yī)院中，醫(yī)師個(gè)人的人力資本產(chǎn)權(quán)讓渡于公共領(lǐng)域，卻不能得到善用、體現(xiàn)和獲得合理的報(bào)償，但“走穴”行為，缺乏保障患者生命健康和診療秩序的監(jiān)管機(jī)制，是單純?yōu)樽非蠼?jīng)濟(jì)利益的私人行為，應(yīng)當(dāng)被否定。盡管“走穴”行為與前文所述的兼職、外出會(huì)診有著深刻的歷史淵源，與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在形式上也不乏近似之處，但“違法性”是其本質(zhì)上的不同點(diǎn)。

以上對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的診療方式從當(dāng)事醫(yī)師的主從性、是否需要所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)，以及合法性等方面進(jìn)行了梳理，具體相互比較情況見(jiàn)表1。

表1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及其相似情形的對(duì)比

2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律規(guī)制

2.1 一般情形

關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)的問(wèn)題，衛(wèi)生行政部門(mén)制定了許多法律法規(guī)，形式上不完善，內(nèi)容上亦存在沖突。關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體規(guī)定，一般由各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制定，以通知形式下發(fā)，這樣的規(guī)定至多為內(nèi)部規(guī)定。而《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確要求醫(yī)師按照注冊(cè)的地點(diǎn)進(jìn)行執(zhí)業(yè)，《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》則在第二十五條規(guī)定，相關(guān)規(guī)定“另行制定”，造成法律法規(guī)銜接不暢。2017年2月出臺(tái)的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)辦法》對(duì)多個(gè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題有了具體規(guī)定，但仍將醫(yī)師定期考核信息更新的權(quán)力賦予了主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。在此期間，雖然醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在政策層面推進(jìn)，但因一度缺乏法律層面的規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)師產(chǎn)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)形式和實(shí)體上是否構(gòu)成非法行醫(yī)的疑惑。

雖然“非法行醫(yī)”一詞頻頻出現(xiàn)于衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)文件，但查閱1978年以來(lái)衛(wèi)生行政部門(mén)的文件，尚未有涉及“非法行醫(yī)”定義、構(gòu)成要件或者要素、特征的文件出臺(tái)，法律適用上存在大量爭(zhēng)議［2，3］。不過(guò)，《刑法》對(duì)于非法行醫(yī)罪卻有明確認(rèn)定，第三百三十六條將“非法行醫(yī)罪”界定為，未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的行為。但涉及到非法行醫(yī)罪本身，理論界仍然存有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的主要關(guān)鍵點(diǎn)在于本罪的主體和客體。

主體方面，體現(xiàn)在對(duì)于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”認(rèn)定上，雖然相關(guān)行政法規(guī)中并無(wú)相關(guān)定義，但在一些文件中散見(jiàn)相關(guān)解釋性的說(shuō)明。2001年8月8日，《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)非法行醫(yī)罪犯罪條件征詢(xún)意見(jiàn)函的復(fù)函》中關(guān)于“在‘未被批準(zhǔn)行醫(yī)的場(chǎng)所’行醫(yī)”問(wèn)題一條中指出：具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人在“未被批準(zhǔn)行醫(yī)的場(chǎng)所”開(kāi)展診療活動(dòng)屬非法行醫(yī)。如果按照此文件中的說(shuō)法，那么衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》中多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的第二類(lèi)僅僅要求備案，是否存在超出注冊(cè)地點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療診治的行為呢？如果僅照此斷章取義的照搬，似乎此類(lèi)人員行醫(yī)的行為有被歸入非法行醫(yī)的可能。另一方面是存在將“國(guó)家對(duì)醫(yī)療工作管理制度”納入直接客體是否合適的爭(zhēng)議，因本文探討的是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題，關(guān)于該問(wèn)題不予贅述。

按照《刑法》相關(guān)法條，非法行醫(yī)罪的主體應(yīng)被認(rèn)為是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，所以主體的認(rèn)定，關(guān)鍵在于“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的認(rèn)定。通常認(rèn)為，醫(yī)師要具有資格應(yīng)具備四個(gè)要件：通過(guò)醫(yī)師資格考試、經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)、按照?qǐng)?zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)、按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。四個(gè)要件需要同時(shí)滿(mǎn)足，只要不具備其中任意一點(diǎn)，即應(yīng)被認(rèn)定為未具有完備的執(zhí)業(yè)資格。在醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)行政法規(guī)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)暫行辦法》中對(duì)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格設(shè)置了較為嚴(yán)茍的程序限制，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中第八條的規(guī)定，需要通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一組織的考試；而后的第九條至第十二條對(duì)參加考試人員的資格、條件等進(jìn)行了更進(jìn)一步的細(xì)化和補(bǔ)充。筆者注意到，該規(guī)定還只是指一種從業(yè)最基本前提，以用于證明相關(guān)行為人具備了一定行醫(yī)技能，表示的是其已具備一種資歷、獲得了一項(xiàng)能力的證明，其后，還要?dú)v經(jīng)至相關(guān)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)“注冊(cè)”這一行政許可的行為，以最終獲得“執(zhí)業(yè)資格”，同時(shí)明確行為人的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，并按其供職情況按類(lèi)別劃定執(zhí)業(yè)范圍。

所以在理論上，對(duì)于主體資格認(rèn)定上存在差異，尤其在《刑法》中表述的“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”與醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)中的一般表述“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格”存有差別的情況下，更增煩擾。也由此按“醫(yī)師資格考試是否通過(guò)”、“衛(wèi)生行政部門(mén)是否注冊(cè)”和“是否在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)”的遞進(jìn)要求分成了三類(lèi)觀點(diǎn)，筆者傾向于兩要素的滿(mǎn)足，即認(rèn)為“醫(yī)師資格考試通過(guò)”及“衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)”是構(gòu)成醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格取得的必要要件。雖然醫(yī)學(xué)是一個(gè)繁雜的科學(xué)，但如果按照目前分類(lèi)過(guò)于細(xì)化的分科去判定“罪”與“非罪”，實(shí)在過(guò)于嚴(yán)苛。衛(wèi)生部在2005年《關(guān)于醫(yī)療事故爭(zhēng)議中超范圍行醫(yī)性質(zhì)認(rèn)定問(wèn)題的批復(fù)》中提到，“診療活動(dòng)超出登記范圍，不屬于‘非法行醫(yī)’”。據(jù)此理解，一位放射科的醫(yī)師去進(jìn)行心臟病的手術(shù)并不是未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，并不是非法行醫(yī)，而只是超執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)的違規(guī)行為。司法層面則曾與此有過(guò)差異，在2008年5月9日施行的《最高人民法院關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》中，規(guī)定了五種構(gòu)成“非法行醫(yī)”主體的情形后，則對(duì)主體范圍的界定更為審慎，在2016年12月12日的修訂后的版本中，更進(jìn)一步刪除了未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情形，與衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定逐步統(tǒng)一。

綜上所述，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，只要滿(mǎn)足了“醫(yī)師資格考試通過(guò)”和“衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)”，就不應(yīng)被認(rèn)定構(gòu)成非法行醫(yī)罪。所以，理論上醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不會(huì)構(gòu)成“非法行醫(yī)”。雖然有學(xué)者認(rèn)為，在一個(gè)陌生的環(huán)境中、在一個(gè)陌生的團(tuán)隊(duì)支持下，開(kāi)展診療活動(dòng)是對(duì)就診者健康的一種侵犯，從危害上看與未取得醫(yī)生資格的人相比差距并不是很大［4］，但經(jīng)過(guò)上文的分析可見(jiàn)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與非法行醫(yī)罪的行為在實(shí)體和形式上還是具有較多不同之處的，也就是說(shuō)當(dāng)前規(guī)定下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不會(huì)構(gòu)成“非法行醫(yī)”。

2.2 特殊情形

可以肯定的是，醫(yī)師“走穴”仍然存在于日常醫(yī)療活動(dòng)之中，醫(yī)療資源的分配不均為“走穴”的滋生提供了肥沃的“土壤”，“走穴”屢禁不止，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)負(fù)起管理責(zé)任。

在《刑法》中，與醫(yī)療相關(guān)的罪行并不多，主要有兩條，分別是第三百三十五條關(guān)于“醫(yī)療事故罪”的規(guī)定，以及第三百三十六條關(guān)于“非法行醫(yī)罪”的規(guī)定。按第三百三十五條規(guī)定，醫(yī)療事故罪從法條的字面意思上看，其主體指的是醫(yī)務(wù)人員［5］。如據(jù)此理解，所有能稱(chēng)得上醫(yī)務(wù)人員的行為人均有可能構(gòu)成醫(yī)療事故罪，存在“走穴”行為的醫(yī)師似乎可能構(gòu)成該罪的主體，但醫(yī)療事故本身是有明確定義的。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》將醫(yī)療事故定義為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。可見(jiàn)，醫(yī)療事故的主體是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員”，此“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”當(dāng)然是指患者接受治療時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“其醫(yī)務(wù)人員”是指患者接受治療時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員?！白哐ā钡尼t(yī)師與患者接受治療時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有關(guān)聯(lián)，不是屬于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，因此，“走穴”的醫(yī)師不構(gòu)成醫(yī)療事故罪的主體。前文關(guān)于非法行醫(yī)罪的主體已經(jīng)有過(guò)詳細(xì)闡述，鑒于“走穴”的醫(yī)師具有完備的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，所以參與“走穴”的醫(yī)師亦不會(huì)構(gòu)成非法行醫(yī)罪的主體。

對(duì)于“走穴”行為，根據(jù)現(xiàn)行的醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，難以對(duì)其定性，僅能稱(chēng)其為違規(guī)，但究竟違了哪個(gè)規(guī)范，如何處罰，實(shí)則語(yǔ)焉不詳。即便是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，也僅在其第十四條第一款要求，醫(yī)師進(jìn)行執(zhí)業(yè)的前提是注冊(cè)，執(zhí)業(yè)時(shí)要注冊(cè)的事項(xiàng)進(jìn)行，而違反此規(guī)定的罰則缺位。實(shí)際上，對(duì)于“走穴”，2004年5月10日衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案的通知》提到，“外地醫(yī)務(wù)人員來(lái)本行政區(qū)域內(nèi)從事醫(yī)療活動(dòng)，未對(duì)其執(zhí)業(yè)證書(shū)變更登記的”，似乎有將“走穴”這一不法行為劃入非法行醫(yī)的意味。但是，這份文件是一項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案，整治活動(dòng)結(jié)束時(shí)，相關(guān)規(guī)定就不再有效力。果然，2005年4月19日衛(wèi)生部等七部委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈打擊非法行醫(yī)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)方案〉的通知》中就未再見(jiàn)到關(guān)于“走穴”的描述。此后的打非專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)都是延續(xù)2005年規(guī)定，本質(zhì)上并無(wú)差異。因此，現(xiàn)行的行政法規(guī)中也無(wú)調(diào)整“走穴”行為的條款。

“走穴”醫(yī)師不構(gòu)成“醫(yī)療事故罪”或“非法行醫(yī)罪”的主體，實(shí)際上并不是一件好事。因?yàn)樵凇缎谭ā分羞€有其他條款，如過(guò)失致人死亡罪和過(guò)失致人重傷罪，本來(lái)，根據(jù)刑法理論中法條競(jìng)合的原則“特別法優(yōu)于一般法”，醫(yī)療過(guò)程中的嚴(yán)重過(guò)失行為可以適用“醫(yī)療事故罪”或“非法行醫(yī)罪”，但“走穴”不會(huì)構(gòu)成這兩罪，于是“走穴”過(guò)程中因嚴(yán)重過(guò)失造成嚴(yán)重后果的行為就只能適用其他涵義更為寬廣的法條，如“過(guò)失致人死亡罪”和“過(guò)失致人重傷罪”，這似乎又帶來(lái)了量刑是否過(guò)重的問(wèn)題。而且，在實(shí)踐中一旦發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療糾紛，由于“走穴”行為存在違法性，往往可能不經(jīng)過(guò)鑒定程序，直接認(rèn)定過(guò)錯(cuò)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于十分不利的地位。

3 思考

3.1 明確違規(guī)醫(yī)療行為定性是進(jìn)一步改善執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要前提

最為合適的做法，應(yīng)當(dāng)是以法律、法規(guī)形式明確對(duì)“走穴”行為的定性，然后按其危害程度予以不同形式的處罰。同時(shí)，目前“走穴”行為越來(lái)越多地表現(xiàn)以“外出會(huì)診”形式，其中尤以會(huì)診手術(shù)為著，這樣，考慮修訂醫(yī)師外出會(huì)診相關(guān)規(guī)定，對(duì)會(huì)診手術(shù)中的擇期手術(shù)加以限制，應(yīng)能起到一定的效果。對(duì)違法行為嚴(yán)厲管控，疏導(dǎo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)時(shí)選擇規(guī)范的、可控的方式進(jìn)行，是維護(hù)診療秩序、保障醫(yī)療安全的必然選擇，相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)任重而道遠(yuǎn)。

3.2 明確醫(yī)療糾紛由當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理，對(duì)改善執(zhí)業(yè)環(huán)境具有重要意義

近幾十年來(lái)，醫(yī)療糾紛始終是社會(huì)上的焦點(diǎn)問(wèn)題，政府層面對(duì)此也十分重視，采取積極的立法措施應(yīng)對(duì)這一焦點(diǎn)問(wèn)題。在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的試行過(guò)程中，曾對(duì)發(fā)生醫(yī)療糾紛后的處置問(wèn)題以醫(yī)院與醫(yī)師協(xié)議方式確定，這是不恰當(dāng)?shù)?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師相比較，顯然醫(yī)療機(jī)構(gòu)比醫(yī)師流動(dòng)性小，不至于讓患方當(dāng)事人難以找到訴求對(duì)象；而在糾紛的處理過(guò)程中，讓處于矛盾雙方的患者與醫(yī)師直接對(duì)話(huà)對(duì)于醫(yī)療糾紛的處理常常難以收到好的效果。至于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有權(quán)向當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)一步追償，則應(yīng)按照多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行區(qū)分，存在勞動(dòng)關(guān)系或雇傭關(guān)系的，按醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行處理；存在承攬合同關(guān)系的，按約定進(jìn)行處理；存在委托關(guān)系的，只要能夠證明醫(yī)師在受托范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師就不應(yīng)再承擔(dān)相關(guān)賠償責(zé)任［6］。從形式上看，明確由發(fā)生醫(yī)療損害事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療糾紛，可讓醫(yī)師不必彷徨于醫(yī)患糾紛的漩渦之中，而把更多的時(shí)間、精力投入到參與診療活動(dòng)中去。

3.3 優(yōu)化醫(yī)療糾紛的處理是改善執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要途徑

2008年1月24日南京市司法局和衛(wèi)生局聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于在南京地區(qū)推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)建立第三方調(diào)解機(jī)制的意見(jiàn)》，一方面以行政權(quán)力強(qiáng)制推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，另一方面，探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與人民調(diào)解機(jī)制的結(jié)合。實(shí)施多年以來(lái)，解決了大量的醫(yī)療糾紛，逐步成為非訟形式下解決醫(yī)患糾紛的重要途徑，大有取代衛(wèi)生行政部門(mén)主持糾紛調(diào)處的趨勢(shì)［7］。

同時(shí)期開(kāi)始運(yùn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，也為醫(yī)療糾紛的解決提供了一定幫助，但目前的醫(yī)療保險(xiǎn)尚不夠細(xì)致，還可以進(jìn)一步深入。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)做到多險(xiǎn)種并存：首先，最低層次的應(yīng)有強(qiáng)制的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，形式和內(nèi)容類(lèi)似于車(chē)輛險(xiǎn)中的機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)；其次，需要有覆蓋全面的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可供自由選擇，不同的專(zhuān)業(yè)科室、不同的賠償額度、不同的免賠額等分別有不同檔次，交費(fèi)人不拘泥于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師也可以自行購(gòu)買(mǎi)；最后，針對(duì)不同的醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)不同的醫(yī)療意外險(xiǎn)，以供患方選擇。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，形式上可以形成醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)的競(jìng)合，此時(shí)可以通過(guò)醫(yī)療損害鑒定，以明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中是否存在醫(yī)療責(zé)任，若不存在責(zé)任，按醫(yī)療意外獲取補(bǔ)償；若存在責(zé)任，按醫(yī)方所承擔(dān)責(zé)任的比例，由醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)支付補(bǔ)償費(fèi)用，未達(dá)到100%的部分，仍按醫(yī)療意外獲取保險(xiǎn)的補(bǔ)償。全面的救濟(jì)途徑，將為鈍化醫(yī)患矛盾提供重要出路。