約束決策輪在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室患者身體約束中的應(yīng)用效果

鄒婷婷 張明芝 張麗娜 李育蘇

（1蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇 蘇州 215123）

（2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NICU）患者由于顱內(nèi)或顱外因素的影響，極易發(fā)生躁動。為做好躁動患者的安全護(hù)理，減少非計劃性拔管的風(fēng)險，護(hù)理人員往往給予患者身體約束。加拿大某ICU在2006年開展的為期1年的“Knot so fast”學(xué)習(xí)方案中，將自行研制的“ICU約束決策輪及等級”作為約束評估工具[1]。我科從2017年1月—2017年12月對患者使用約束決策輪指導(dǎo)患者身體約束，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2017年12月入住NICU的患者，患者至少留置1種管道，留置時間≥24h，排除僅有輸液留置針和吸氧管道?；颊邿o精神疾病病史，入科時約束部位皮膚、末梢血運(yùn)無異常。根據(jù)入院先后順序進(jìn)行編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組。對照組82例，其中男56例，女26例；年齡25～87歲，平均53.78±15.3歲；顱腦損傷41例，腦血管疾病32例，顱內(nèi)腫瘤9例；GCS評分3～8分22例，9～13分60例。試驗組82例，其中男55例，女27例；年齡21～88歲，平均55.18±14.98歲；顱腦損傷33例，腦血管疾病37例，顱內(nèi)腫瘤11例，功能性疾病1例；GCS評分3～8分16例，9～13分66例。對比兩組患者的一般資料，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入科后均簽訂約束知情同意書。約束評估時機(jī)：（1）當(dāng)患者首次入科、手術(shù)后、檢查回室、交接班、神志改變、使用或停用鎮(zhèn)靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時進(jìn)行評估，每8小時重新全面評估。（2）當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物時，使用Ramsay評分對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分。在開始使用鎮(zhèn)靜劑30min內(nèi)每10min重新進(jìn)行約束必要性的評估，當(dāng)患者鎮(zhèn)靜達(dá)到理想分值2～4分時，改為每小時評估。

1.2.1 試驗組干預(yù)方法 由護(hù)士參照約束決策輪對患者進(jìn)行約束必要性評估并執(zhí)行。約束決策輪從圓心向外分別是行為等級、設(shè)施等級、獨(dú)立等級、約束等級。具體為：當(dāng)患者的行為等級、設(shè)施等級、獨(dú)立等級3方面評估均對應(yīng)“約束”的區(qū)間，才實(shí)施約束，否則“不約束”或“采用其他替代方法”。當(dāng)確定患者需“約束”時，每8小時對患者重新進(jìn)行約束必要性的評估。當(dāng)確定患者屬于“采用其他替代方法”時，每1小時對患者進(jìn)行持續(xù)性動態(tài)評估。當(dāng)患者屬于“不約束”時，每8小時對患者重新進(jìn)行約束必要性的評估。具體行為等級分成3級，Ⅰ級為患者警覺且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)；Ⅱ級指患者意識模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級指煩躁或攻擊性。設(shè)施等級分兩級，Ⅰ級指干預(yù)非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液，攜帶鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、單純引流管、單一的敷料、氧飽和度探頭、血壓袖帶、直腸造瘺袋或?qū)Ч?、動脈導(dǎo)管，胃造口引流；Ⅱ級是指干預(yù)威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測或攜帶腦室引流管、肺動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、臨時起搏器、三腔二囊管、恥骨導(dǎo)管，主動脈球囊反搏，機(jī)械通氣，靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物。獨(dú)立等級包括3級，Ⅰ級指獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級指不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會滑動、依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈?zāi)垦＃虎蠹壷敢蕾?，包括不能?fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無力、生命體征不平穩(wěn)。約束等級分為約束、不約束、其他替代方法。替代方法為：①為患者提供平靜、安全的診治環(huán)境；②時常為患者提供空間、時間、事件上的定向；③允許患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下觸摸和感覺管道；④保持管道和設(shè)備在患者視線之外；⑤轉(zhuǎn)移患者的注意力；⑥讓患者手中持續(xù)握持著物件；⑦評估和減輕患者的焦慮和疼痛；⑧查找引起患者不舒適或躁動的原因；⑨每日評估和盡快移除各種侵入性管道等[2]。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 采用全院統(tǒng)一的約束護(hù)理規(guī)范，按常規(guī)由床位護(hù)士進(jìn)行約束必要性評估并執(zhí)行。對神志處于朦朧或淺昏迷、四肢中有一個或以上肢體刺痛活動好、有拔管風(fēng)險的患者進(jìn)行約束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者身體約束率；（2）患者平均約束時間；（3）患者非計劃性拔管率：非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，排除固定不牢或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的拔管。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分比、率進(jìn)行描述性分析，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者身體約束率、平均約束時間、非計劃性拔管率比較，見表。

表 兩種不同約束評估方法患者客觀指標(biāo)比較

3.討論

3.1 規(guī)范NICU患者身體約束評估的必要性

NICU患者由于其顱內(nèi)壓增高、有效循環(huán)血量減少、呼吸道不通暢、尿儲留與便秘、額葉腦挫傷致精神癥狀等[3]，易發(fā)生躁動，是非計劃性拔管的高危人群。由于病情危重，這類患者多長時間留置輸液、引流、監(jiān)測、輔助通氣等高危管路，這些管道能否保證有效在位將直接影響患者的生命。為了降低非計劃性拔管的發(fā)生率，護(hù)士往往選擇約束，而身體約束是最為直接的方式。但是，約束的使用又會給患者帶來生理、心理以及社會方面的一系列負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡[4]。因此，運(yùn)用規(guī)范有效的約束評估工具顯得極為重要。

3.2 護(hù)士正確掌握約束決策輪評估方法的重要性

護(hù)士是身體約束的決策者和實(shí)施者，護(hù)士正確掌握決策輪評估方法是規(guī)范實(shí)施約束評估的關(guān)鍵?？剖页闪⒓s束評估小組，將6名有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗、護(hù)師以上職稱的護(hù)士納入評估小組（在護(hù)士長的支持下，保證每班有1名評估小組成員處于工作狀態(tài)），系統(tǒng)學(xué)習(xí)約束決策輪的運(yùn)用，具體包括身體約束決策輪的內(nèi)容、評估時機(jī)、身體約束替代措施、約束不良事件的預(yù)防與觀察等，并采用理論及實(shí)踐考核，確保組員掌握決策輪評估方法。

3.3 運(yùn)用約束決策論進(jìn)行身體約束評估的有效性

為了減少約束帶來的負(fù)性效果，許多國家都制定了相關(guān)約束使用指南。目前國內(nèi)尚未見針對普通醫(yī)院的身體約束使用指南，以及約束評估工具的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理人員往往根據(jù)患者意識、肢體活動情況結(jié)合工作經(jīng)驗判斷是否進(jìn)行身體約束，往往出現(xiàn)約束不及時或過度約束的情況[5]。表1的結(jié)果顯示，試驗組的身體約束率、平均約束時間均低于對照組，兩組的非計劃拔管率沒有顯著差異，表明運(yùn)用約束決策輪進(jìn)行身體約束評估是有效的。約束決策輪從“行為等級”、“設(shè)施等級”、“獨(dú)立等級”三個維度來評估患者所需的“約束等級”，從而得到“使用身體約束”、“選擇替代措施”和“不約束”三種決策結(jié)果，進(jìn)而有效規(guī)范護(hù)士身體約束評估行為，保證護(hù)士對身體約束的科學(xué)評估，減少不必要的身體約束。

4.結(jié)論

約束決策輪依據(jù)患者“行為等級”、“設(shè)施等級”、“獨(dú)立等級”來評估患者身體約束必要性，保證了約束評估的科學(xué)性，規(guī)范了護(hù)士的約束行為，為臨床減少不必要的約束提供了科學(xué)依據(jù)，為臨床安全護(hù)理的順利實(shí)施提供了保障。