前饋控制管理模式在自控鎮(zhèn)痛患者疼痛控制中的應(yīng)用

費鋒燕，朱聰萍，倪紅霞，郁 燕，曹漢忠

（南通市腫瘤醫(yī)院手術(shù)室，江蘇226006）

前饋控制在管理學(xué)中是一種積極的主動控制，指通過觀察情況、收集整理信息、掌握規(guī)律、預(yù)測趨勢，正確預(yù)計未來可能出現(xiàn)的問題，提前采取措施，將可能發(fā)生的偏差消除在萌芽狀態(tài)中，為避免在未來不同發(fā)展階段可能出現(xiàn)的問題而提前采取措施[1]。自控鎮(zhèn)痛泵（patient controlled analgesia，PCA）由患者或陪伴者按需自行控制注入藥物而獲得鎮(zhèn)痛，具有方便、高效、安全的特點，成為外科手術(shù)后緩解急性疼痛最有效、最廣泛的鎮(zhèn)痛方法[2]。但由于患者及家屬缺乏鎮(zhèn)痛相關(guān)知識和技術(shù)，甚至存在負(fù)性心理，導(dǎo)致PCA的使用效果不滿意。有研究表明，許多患者疼痛得不到有效緩解的關(guān)鍵原因在于缺乏完善的疼痛管理體系[3]。疼痛管理的關(guān)鍵是改變觀念，重視教育[4]。本研究選取我院2017年3月—10月食管癌手術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛的60例患者，采用對照比較方法，觀察前饋控制管理模式運(yùn)用于疼痛干預(yù)的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 食管癌手術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，意識清楚，無語言交流障礙和其他引起急慢性疼痛的相關(guān)病癥，理解并能采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）。將3月～6月收治的30例食管癌手術(shù)患者設(shè)為對照組，其中男性24例，女性6例，年齡46～76歲，平均65±11.9歲；文化程度：初中及以下15例，高中及以下11例，大學(xué)以上4例。7～10月收治的30例食管癌手術(shù)患者設(shè)為觀察組，其中男性20例，女性10例，年齡50～79歲，平均63±11.5歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以下12例，大學(xué)以上僅5例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式，即術(shù)前行常規(guī)疼痛宣教，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，定時評估患者疼痛情況，傾聽患者疼痛主訴。通常在患者表達(dá)疼痛難忍時報告醫(yī)生，按醫(yī)囑予以處理，根據(jù)護(hù)理常規(guī)及醫(yī)囑給予疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛處理。

1.2.2 觀察組：（1）成立疼痛管理小組：護(hù)士是疼痛的評估者，教育的指導(dǎo)者，止痛措施的實施者，其對疼痛認(rèn)知、評估及控制的態(tài)度直接影響著有效疼痛管理[5]。成立以護(hù)士為基礎(chǔ)，由醫(yī)師、護(hù)士和麻醉師組成的疼痛管理小組。對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，合格后方可入組。（2）疼痛知識培訓(xùn)：護(hù)士缺乏疼痛相關(guān)知識，尤其對疼痛藥物的認(rèn)識，直接影響到對患者疼痛的教育和護(hù)理質(zhì)量[6]。定期舉辦有關(guān)疼痛講座、培訓(xùn)班，向護(hù)士灌輸疼痛治療的新觀念，遵循超前、個體化、多模式鎮(zhèn)痛的原則。學(xué)會區(qū)分成癮性、依賴性及耐藥性，糾正使用止痛藥成癮的顧慮，不能在患者疼痛難忍時才給予止痛，造成鎮(zhèn)痛不全，影響患者的治療效果。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括疼痛的危害，評估方法、最新疼痛理念，非藥物止痛、PCA的使用意義、方法、注意事項等。（3）健康宣教：疼痛管理小組在患者入院后進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛教育，采用發(fā)放健康教育手冊、講解、示范、情景模擬等集中學(xué)習(xí)與個別輔導(dǎo)相結(jié)合的辦法，使用通俗易懂的語言，向患者講解術(shù)后疼痛的原因、評估方法、常用的疼痛控制法。利用病室、病區(qū)走廊內(nèi)的宣傳欄、視頻進(jìn)行疼痛知識教育。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，對患者懼怕術(shù)后疼痛給予安慰。告訴患者術(shù)后疼痛是預(yù)期要發(fā)生的，護(hù)士會盡可能幫助其減輕疼痛。對于高度緊張、無法入睡的患者，報告醫(yī)生應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使其安心休息，從而減輕不良生理、心理刺激。介紹目前最新控制疼痛的藥物及副作用，說明拒絕使用鎮(zhèn)痛藥物的危害。告知患者止痛藥的成癮性極小，適量鎮(zhèn)痛不但不會延緩切口愈合，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們把家屬一起納入前饋控制管理圈，鼓勵其參與疼痛評估和治療。宣教非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)，如慢節(jié)律呼吸、聆聽音樂、冥想放松、按摩等。擺放舒適體位，避免管道刺激引起疼痛。（4）鎮(zhèn)痛泵護(hù)理：術(shù)后常規(guī)行硬膜外鎮(zhèn)痛。術(shù)前2～3日，疼痛組成員向患者講解鎮(zhèn)痛泵的原理及安全性，實物演示PCA操作方法，進(jìn)行面對面指導(dǎo)。讓患者親自操作PCA泵，掌握操作程序，獲取經(jīng)驗。安排已行自控鎮(zhèn)痛的患者現(xiàn)身說法，通過患者間的學(xué)習(xí)和交流，進(jìn)一步掌握PCA泵的使用。當(dāng)感覺到疼痛時，即可按壓鎮(zhèn)痛泵按鈕，追加止痛藥。在鎖定的時間外再次按壓給藥無效，這樣既能保證用藥安全及效果，又使患者獲得疼痛控制能力，促進(jìn)積極鎮(zhèn)痛心理產(chǎn)生，提高對疼痛的耐受性。提倡疼痛發(fā)作前使患者能主動獲取知識以提高PCA鎮(zhèn)痛效果，如翻身、有效咳嗽、更換體位前，按壓鎮(zhèn)痛泵追加止痛藥。告知患者鎮(zhèn)痛泵可能存在的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，如進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練；出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸困難時張口深呼吸及預(yù)防誤吸；告知患者導(dǎo)管滑出或扭曲的預(yù)防方法等。術(shù)后72小時內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，定時檢查鎮(zhèn)痛泵的工作狀態(tài)是否良好，給藥劑量是否合適，密切觀察、評估患者，及時預(yù)防和處理不良反應(yīng)的發(fā)生。在PCA治療期間每日由疼痛小組成員、患者共同管理PCA，保證PCA治療的有效性和安全性。

1.3 評價指標(biāo) （1）術(shù)后疼痛評分：用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者術(shù)后 6 h、12 h、24 h、48 h 疼痛程度。（2）術(shù)后并發(fā)癥：包括高熱、胃腸道反應(yīng)、肺部感染等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h觀察組NRS疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后NRS疼痛評分比較 分

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥3例（10.0%），包括高熱1例，胃腸道反應(yīng)2例，對照組發(fā)生并發(fā)癥11例（36.7%），包括高熱5例，肺部感染2例，胃腸道反應(yīng)4例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

手術(shù)后疼痛主要集中在術(shù)后24～48 h，屬于急性疼痛，是臨床最常見和最需要處理的疼痛[7]。開胸術(shù)后患者疼痛與切口創(chuàng)傷、肋間肌肉、韌帶的拉傷及胸腔引流管刺激等有關(guān)[8]，是各類外科手術(shù)后切口最為疼痛的手術(shù)之一[9]。疼痛控制不足不僅給患者帶來巨大的身心痛苦，而且能導(dǎo)致一系列不良結(jié)局的發(fā)生[10]。目前，對于術(shù)后疼痛的治療一般都在手術(shù)后開始，前饋控制是面向未來的控制，意在防患于未然，它是在偏差發(fā)生之前就采取措施，目的是防止問題的發(fā)生[11]。我們通過前饋控制管理模式，對患者及家屬進(jìn)行疼痛教育，使他們學(xué)會常見疼痛評估方法及有針對性的疼痛護(hù)理措施，從而更主動配合疼痛的治療。專業(yè)的疼痛護(hù)理，規(guī)范有序的疼痛管理，改變了過去鎮(zhèn)痛泵健康教育的盲目性和疼痛處理的滯后性，變被動為主動，提高了疼痛護(hù)理質(zhì)量，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛作用，獲得患者的滿意和認(rèn)可，利于術(shù)后患者的早日康復(fù)。

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