城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的背景與現(xiàn)狀

劉勝飛 李湘 鄧暉

摘要醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，是居民面對突如其來的疾病風(fēng)險(xiǎn)時的經(jīng)濟(jì)保障網(wǎng)。本文通過對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度問題進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及對廣東省惠州市博羅縣L鎮(zhèn)進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景與現(xiàn)狀。

關(guān)鍵詞城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療 保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，旨在通過各種籌資途徑來為國家中的個體提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是居民面對突如其來的疾病風(fēng)險(xiǎn)時的經(jīng)濟(jì)保障網(wǎng)。2009年4月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改方案”），提出要推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌。2012年，黨的十八大提出城鄉(xiāng)發(fā)展一體化的重大決策，標(biāo)志著我國由全民醫(yī)保走向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌?，F(xiàn)今，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度正處于以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌為手段、以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化為目標(biāo)的過渡階段。本文在廣東省惠州市博羅縣實(shí)證調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，試圖闡述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景與現(xiàn)狀，并力求分析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度一體化發(fā)展過程中的矛盾所在。

一、文獻(xiàn)回顧

我國自2009年進(jìn)行醫(yī)保新一輪改革開始，學(xué)者們對醫(yī)改的研究不斷深入，通過對CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫搜索發(fā)現(xiàn)，2009年發(fā)表有關(guān)“醫(yī)改”文獻(xiàn)就比2008年多了近一倍，2012年更是達(dá)到高潮，搜索結(jié)果多達(dá)14866條。而這三年，正是我國大力建造三大醫(yī)保體系、推進(jìn)全民醫(yī)保加速覆蓋的三年，因此如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保成了那時討論的焦點(diǎn)。而在目前，全民醫(yī)保的構(gòu)想已基本實(shí)現(xiàn)，學(xué)者們的研究也漸漸從如何實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保轉(zhuǎn)移到了評估全國各地三大醫(yī)保體系的實(shí)施效果以及如何操作城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌上來。通過對近年來學(xué)術(shù)文獻(xiàn)的梳理，關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的研究主要有以下兩方面：

（一）并軌前的理論準(zhǔn)備研究

“新醫(yī)改方案”出臺后，大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為通過現(xiàn)有制度達(dá)到全局覆蓋的目標(biāo)，并不是真正的全民醫(yī)保，而由于我國城市化、工業(yè)化發(fā)展迅猛，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌便成了完善全民醫(yī)保的客觀要求。李莉（2010）比較了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的異同，探討兩種制度并軌的可行性。孫淑云（2010）設(shè)想分3大塊來實(shí)現(xiàn)“兩制”銜接，一是統(tǒng)一制度，統(tǒng)一保障人群、保障水平、籌資水平等等；二是統(tǒng)一管理部門；三是構(gòu)建城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同統(tǒng)籌區(qū)域之間以及與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互銜接的制度鏈。趙發(fā)范（2012）指出了兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度并存會存在重復(fù)參保、管理成本高、公平性缺失等問題，因此加快城鄉(xiāng)醫(yī)保保險(xiǎn)一體化建設(shè)具有迫切性。

（二）并軌后的實(shí)踐情況實(shí)證研究

制度的整合不是簡單機(jī)械的相加，而是要按照科學(xué)發(fā)展觀的要求實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，我國的東部沿海、中部大城市等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，“兩制并軌”的條件較為成熟，在評估確實(shí)具備并軌的可行性之后不斷設(shè)立試點(diǎn)。在這個層面上，涌現(xiàn)了一大批學(xué)者們到各試點(diǎn)地區(qū)去進(jìn)行實(shí)證研究，從各個角度思考了理論與實(shí)踐之間的差距，并提出了改進(jìn)意見。金健宏等人（2006）對江蘇昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化做了現(xiàn)狀概述，并通過與國內(nèi)外其他醫(yī)保模式的比較研究，提出了要在籌資方面縮小城鄉(xiāng)差距、開展各種醫(yī)療保險(xiǎn)加以補(bǔ)充、管好醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險(xiǎn)體系深化意見。趙寶等人（2012）分析與評價了常熟市居民城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)保運(yùn)行情況，并建議要完善籌資增長機(jī)制，加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等。廈門大學(xué)的楊月嬌（2009）以廈門為分析個案，認(rèn)為在全民醫(yī)保的基礎(chǔ)上推行家庭醫(yī)生計(jì)劃是平衡醫(yī)保制度的公平與效率的良方。朱曉紅（2013）以廣東湛江醫(yī)改模式為例，提出未來要以公私合作方式推進(jìn)全民醫(yī)保應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制、完善委托代理中的監(jiān)督機(jī)制、培育有競爭力的市場。

以上文獻(xiàn)基本上都是對醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的前面兩個階段——全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌所做的研究，隨著我國醫(yī)保制度改革的不斷深入，以上研究成果不是已經(jīng)成功踐行就是被證偽了。而針對第三個階段——城鄉(xiāng)一體化方面的研究目前還是比較薄弱的，僅有的幾篇文章只是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并的必要性、可行性上有所著墨，缺乏實(shí)證研究成果。本文嘗試總結(jié)這些文章的主要觀點(diǎn)，基于社會調(diào)查得來的資料，在逐一分析他們的合理與不合理之處的基礎(chǔ)上，提出自己的觀點(diǎn)。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景與現(xiàn)狀

（一）發(fā)展背景

本次小組成員實(shí)地考察的地點(diǎn)——惠州市博羅縣，在2008年至2013年連續(xù)六屆躋身全國縣域經(jīng)濟(jì)基本競爭力百強(qiáng)縣，人均生產(chǎn)總值超過全國平均水平，因此依托著珠三角的優(yōu)越經(jīng)濟(jì)條件與本屆政府“建設(shè)惠民之州”的施政理念，博羅縣理應(yīng)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面，特別是在農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方面走在前列。早在國務(wù)院下發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》的前一年，博羅縣就已經(jīng)完成了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一體化、基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級全網(wǎng)統(tǒng)籌之路。為此，小組在實(shí)地下村鎮(zhèn)調(diào)查并對L鎮(zhèn)（從屬于博羅縣）政府人員進(jìn)行訪談后得知，博羅縣于2003年起實(shí)行新農(nóng)合制度，而人口數(shù)為6萬人的L鎮(zhèn)，第一年新政策推行期僅有3000人參保，參保率為20%；第二年，參保人數(shù)上升至2萬；第三年，參保人數(shù)上升至5萬，并自2005年起L鎮(zhèn)農(nóng)村居民參保情況基本穩(wěn)定在全局覆蓋的狀態(tài)中。

2009年“新醫(yī)改方案”發(fā)布，同年5月，惠州市正式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療納入社保管理，擬逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化。緊接著在2010年10月，惠州市人民政府下發(fā)了《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號）及《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（惠府辦[2010]129號），自2011年1月1日起，惠州市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌、打破各縣（區(qū)）間醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的壁壘以及實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時結(jié)算。并軌前，新農(nóng)村合作醫(yī)療從屬于衛(wèi)生局的管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從屬于勞動局的管理；并軌后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從屬于社保所的管理，由惠州市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理。

（二）運(yùn)行現(xiàn)狀

由表1可知，惠州市自2010年實(shí)施醫(yī)改以來，各級財(cái)政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助增長了三倍以上，遠(yuǎn)超個人繳費(fèi)的增長速度，且惠州在資金籌集的各級政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2014年以前均超國家規(guī)定。另外，政府不僅在籌集醫(yī)?；鹕系耐度氩粩嘣鲩L，還不斷給衛(wèi)生服務(wù)供給加大投入，使得在醫(yī)院、醫(yī)生、床位等方面數(shù)量均有所增長。在2014年惠州市就投入醫(yī)療衛(wèi)生資金32.6億元，占財(cái)政支出的11.90%，首次超過10%，而個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3年來均未增長。其中，2014年博羅縣投入醫(yī)療衛(wèi)生資金5.99億元，占財(cái)政支出11.60%。居民醫(yī)保參保66.12萬人，居民醫(yī)保參保率穩(wěn)定在96%以上，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)非就業(yè)居民全覆蓋。但在政府引導(dǎo)的不斷提高基金籌資水平的前提下，按照“收支平衡、略有節(jié)余”的基金管理原則，為了保障資金池穩(wěn)定與平衡，此時調(diào)整個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、建立個人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助同步增長機(jī)制便顯得十分必要。

到2015年，惠州市對社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行了不斷地修改與完善，使其形成了與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展速度相協(xié)調(diào)，又與新醫(yī)改原則與核心相吻合的惠州特色醫(yī)療保障制度。因此今年惠州市政府對《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號）和《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（惠府辦[2010]129號）進(jìn)行修訂并整合為《惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（草案）》（下稱《辦法（草案）》）。（本辦法自2016年1月1日起施行。）

《辦法（草案）》明確規(guī)定了：

1.參保居民繳納：A檔每人每年100元、B檔每人每年180元，特困群眾個人繳費(fèi)部分（參加B檔），由所在縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)；醫(yī)?；鸱譃椋撼擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病二次補(bǔ)償基金，社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌。

2.參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，作為本人的門診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)；單次門診費(fèi)用保險(xiǎn)比例A檔為50%，B檔為70%。住院起付線為：一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元；補(bǔ)償待遇：A檔為一級醫(yī)院95%、二級醫(yī)院75%、三級醫(yī)院65%，B檔為一級醫(yī)院95%、二級醫(yī)院85%、三級醫(yī)院75%，正逐漸接近城鎮(zhèn)職工醫(yī)保95%的補(bǔ)償待遇。

3.建立了大病二次補(bǔ)償制度，累計(jì)達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%；居民生育保險(xiǎn)制度，參保居民符合計(jì)劃生育政策終止妊娠或分娩，由醫(yī)?；狙a(bǔ)償，一級醫(yī)院為100%，二級和三級醫(yī)院為90%。