雙苓退臌方治療肝硬化腹水的臨床觀察※

吳秀霞 李 鮮* 王瑞霞 王光昀 趙長(zhǎng)普 羅文昭 于 鯤

（1 河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科二區(qū)，河南 鄭州 450002；2 河南省軍區(qū)鄭州第四干休所，河南 鄭州 450006）

肝硬化是由多種病因引起的慢性彌漫性進(jìn)行性肝臟病變，是一種持續(xù)進(jìn)展的不可逆的肝臟疾病。腹水是肝硬化由代償轉(zhuǎn)換為失代償?shù)囊粋€(gè)重要表現(xiàn)，有50%的代償期肝硬化患者在 10年內(nèi)出現(xiàn)腹水，其2年生存率僅為 50%[1]。研究和治療肝硬化腹水是中醫(yī)界的主攻課題之一。為此，我們多年來(lái)運(yùn)用雙苓退臌方治療肝硬化腹水，收到了滿意的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月—2018年2月共收集肝硬化腹水患者60例，均是我科住院患者。將其平均隨機(jī)分成2組，治療組30例：男19例，女11例；年齡33～64歲，平均年齡45.6歲；病程6～16月；腹水持續(xù)時(shí)間4～11個(gè)月；乙型、丙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化5例，其他2例。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡32～63歲，平均年齡45.9歲；病程6～15個(gè)月，腹水持續(xù)時(shí)間5～12個(gè)月；乙型、丙型肝炎后肝硬化21例，酒精性肝硬化6例，其他3例。2組患者性別、年齡、病程、病因構(gòu)成及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年在西安召開(kāi)的第10次全國(guó)病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會(huì)議上修訂的肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，與《中藥新藥治療病毒性肝炎的臨床指導(dǎo)原則》[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①癥狀：既往具有慢性病毒性肝炎病史，或急性肝炎病程遷延史超過(guò)半年，而目前有明顯肝功能異常及失代償期征象，如乏力、納差、腹脹、脅痛等；②體征：可有肝病面容、肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，可有肝脾腫大，可有肝掌，蜘蛛痣、下肢浮腫等；③肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)升高、或門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)升高，或血清白蛋白降低，白球蛋白比值異常；④肝臟瞬時(shí)彈性成像，E值大于17.5；④B超檢查：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、增粗，肝臟表面不光滑，邊緣變鈍；肝、脾可增大；肝表面顆粒狀，或肝實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)樣改變；腹腔積液?；駽T檢查符合肝硬化腹水診斷；⑤年齡18～65歲；⑥自愿參加試驗(yàn)研究，依從性好。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重型肝炎、肝昏迷前期、肝硬化失代償期合并消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者以及肝癌患者；②合并心腦血管、肺、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或腫瘤及精神異常患者；③年齡在18歲以下或65歲以上者，妊娠或哺乳期婦女，近期使用過(guò)抗焦慮、抗抑郁藥物患者，過(guò)敏體質(zhì)者；④凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效，資料不全等影響療效判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 患者采用一般治療，包括控制水鈉入量，使用利尿劑、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理。HBVDNA陽(yáng)性的加用核苷類似物抗病毒，HCVRNA陽(yáng)性者給予DAAs，白蛋白低于30 g/L靜脈輸注人血白蛋白。電解質(zhì)紊亂者予以糾正。頑固性腹水腹脹難忍者配合腹水超濾濃縮回輸治療。

1.6.2 治療組 患者在對(duì)照組一般治療基礎(chǔ)上采用綜合治療方法。①雙苓退臌方。方藥組成：茯苓25 g，豬苓20 g， 澤瀉15 g，白術(shù)20 g，桂枝8 g，車前子30 g（包煎），水紅花子15 g，炒萊菔子30 g，益母草30 g，黨參15 g，黃芪30 g，鱉甲20 g，大腹皮30 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g。每日1劑。機(jī)器煎藥，取汁360 mL，分2次服用。臨證加減：舌苔白厚者，加蒼術(shù)15 g，薏苡仁20 g；腹瀉者，加煨肉豆蔻15 g，炒芡實(shí)30 g；口干、舌紅少苔者，加生地黃15 g，石斛18 g，麥冬20 g；失眠多夢(mèng)者，加回心草10 g，炒酸棗仁30 g；合并黃疸者，加茵陳20 g，金錢草25 g。②逐水散穴位貼敷。甘遂、大戟、芫花、冰片適量，共為細(xì)末，蜂蜜或食醋調(diào)勻。敷于自制敷貼中間。選神闕穴。使用前觀察臍周皮膚有無(wú)破損、紅腫或皮疹，清潔皮膚，將藥貼敷于神闕穴。每日貼敷8～10 h。2組各治療4周為1個(gè)療程。并隨訪3個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者治療前后體重、尿量、腹脹情況。根據(jù)癥狀評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。對(duì)治療過(guò)程中肝功能、肝臟瞬時(shí)彈性成像、腹水情況進(jìn)行觀察，根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其療效進(jìn)行判定。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者癥狀、24 h尿量、生化指標(biāo)、腹水量及復(fù)發(fā)情況進(jìn)行綜合評(píng)定。①顯效：癥狀明顯改善，尿量每日1500～2000 mL以上，生化指標(biāo)明顯改善或正常，腹水消失維持3個(gè)月以上；②好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，尿量增加，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，腹水1個(gè)月后又逐漸增多者；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善，尿量無(wú)增加，生化指標(biāo)無(wú)改善，腹水無(wú)消退；或尿量增多，但1個(gè)月內(nèi)腹水恢復(fù)至原水平或死亡者。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 （±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后各項(xiàng)癥狀比較 治療前2組各項(xiàng)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組體重、尿量、腹脹癥狀積分較治療前均下降，且治療組下降較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后癥狀比較 （±s）

表1 2組治療前后癥狀比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 例數(shù)體重(kg)治療前 治療后尿量(mL)治療前 治療后腹脹（分）治療前 治療后對(duì)照組 30 66.1±0.8 60.2±0.4*治療組 30 67.1±0.6 55.7±0.5*Δ 680±11.1 700±10.9 980±13.5 1500±12.8*Δ 4.2±1.1 2.7±0.4*4.2±0.5 1.5±0.2*Δ

2.2 2組治療前后肝功能、肝臟瞬時(shí)彈性成像及腹水檢測(cè)結(jié)果比較 治療前2組患者肝功能、肝臟瞬時(shí)彈性成像及腹水檢測(cè)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者肝功能、肝臟瞬時(shí)彈性成像及腹水檢測(cè)結(jié)果均低于治療前，且治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2～3。

表2 2組治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

表2 2組治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

組別 例數(shù)ALT(u/L)治療前 治療后TBIL(umol/L)治療前 治療后ALB(g/L)治療前 治療后對(duì)照組 30 98.2±12.5 67.6±10.1*治療組 30 97.6±11.6 41.3±10.6*Δ 58.4±12.5 59.7±11.8 45.1±9.5*30.1±7.1*Δ 23.7±3.1 25.6±2.6*23.1±2.9 29.6±2.8*Δ

表3 2組治療前后肝臟瞬時(shí)彈性成像及腹水檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表3 2組治療前后肝臟瞬時(shí)彈性成像及腹水檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，ΔP＜0.05

對(duì)照組 30 37.2±12.5 29.2±10.3*治療組 30 36.7±13.6 23.1±5.7*Δ彈性成像(kPa) 治療后腹水(cm)治療前 治療后10.2±1.3 9.7±1.5 7.2±2.7*2.0±1.5*Δ

2.3 2組有效率比較 治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 3月后隨訪，治療組4例病情反復(fù)，復(fù)發(fā)率為13.33%（4/30）；對(duì)照組8例病情反復(fù)，復(fù)發(fā)率為26.67%（8/30）。3月后復(fù)發(fā)率比較，治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

3 體會(huì)

肝硬化腹水是臨床常見(jiàn)的肝臟系統(tǒng)疾病，是由多種肝臟疾病綜合作用下導(dǎo)致肝臟反復(fù)炎癥、纖維化等原因造成腹腔內(nèi)積液的癥狀[4]。肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制主要有腹內(nèi)因素和全身因素，腹內(nèi)因素包括門靜脈高壓、低蛋白血癥，腹外因素主要有腹外醛固酮增加、抗利尿激素分泌過(guò)多及有效循環(huán)血容量不足等[5]。肝硬化腹水的西藥常規(guī)治療方法主要以利尿劑、補(bǔ)充白蛋白、止血護(hù)肝等治療為主，對(duì)于患者有一定的治療效果，但效果不理想且并發(fā)癥較多[6]。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“臌脹”“積聚”“黃疸”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“臌脹”病名，其發(fā)病機(jī)制主要為水濕毒邪侵襲機(jī)體，造成肝、脾、腎三臟失調(diào)，使肝失疏泄、脾失運(yùn)化、腎失開(kāi)闔，導(dǎo)致水液運(yùn)行失常，氣滯、血瘀、水停于腹中。氣滯、血瘀、水濕為主，兼濕熱、瘀熱、肝風(fēng)之變虛實(shí)夾雜。日久損傷正氣，導(dǎo)致肝脾腎陰陽(yáng)氣血虧損，最終發(fā)展成正虛邪實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)的慢性頑固性疾病。

我科多年來(lái)使用雙苓退臌方治療肝硬化頑固性腹水，取得很好的療效。雙苓退臌方由茯苓、豬苓、車前子、水紅花子、益母草、黨參、黃芪、鱉甲等中藥組成，以健脾補(bǔ)腎、利水消腫為主，輔以行氣、補(bǔ)腎活血之法，共奏扶正祛邪之效。方中重用茯苓、豬苓，其味甘而淡，淡滲甘補(bǔ)，既可扶正，又可去邪，利水不傷正。二者共為君藥，健脾化濕，利水消腫。臣藥澤瀉味甘，入腎潤(rùn)燥；氣寒，滋陰和陽(yáng)，清熱瀉火；能滋腎燥，起陰氣，養(yǎng)五臟，益氣力；能消水，逐膀胱三焦停水。車前子善通利水道，水紅花子行氣止痛、消瘕除痞，桂枝溫陽(yáng)化氣，助膀胱氣化。黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾，扶正去邪，有促進(jìn)白蛋白生成之效。利水而不傷肝，共為方中之輔佐藥。甘草調(diào)和諸藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，它有確切的保肝和調(diào)整免疫功能的作用[7]，為方中之使藥。諸藥合用，攻補(bǔ)兼施，則本虛得補(bǔ)、濕熱得清、氣血通暢、水飲得逐。藥理研究表明，茯苓利尿滲濕，使肝細(xì)胞腫脹明顯減輕、肝臟的重量明顯增加，加速肝細(xì)胞再生，達(dá)到保肝降酶的作用[8]。澤瀉、白術(shù)能利尿，使腹膜孔開(kāi)放數(shù)目增多，分布密度增大，孔徑擴(kuò)大，具有良好的腹膜孔調(diào)控作用，能使腹水通過(guò)腹膜孔排出，清除腹水[9-10]。臍敷法意取內(nèi)病外治，充分發(fā)揮中醫(yī)外治法特色，通過(guò)透皮給藥避免傳統(tǒng)內(nèi)服給藥的肝臟首過(guò)效應(yīng)[11]，以增強(qiáng)藥效；使用峻下逐水的大戟、甘遂、芫花以攻逐水飲，冰片通透性強(qiáng)，增強(qiáng)藥物的吸收。采用外敷法，避免了口服藥物造成的峻下，取其逐水之功。

綜上所述，雙苓退臌方治療肝硬化頑固性腹水，能夠消除或明顯減輕患者因肝硬化腹水所導(dǎo)致的臨床癥狀，改善肝功能，提高白蛋白，改善腎功能，降低尿素氮水平，保持水電解質(zhì)平衡。本研究顯示，雙苓退臌方治療肝硬化腹水療效顯著，且無(wú)明顯的不良反應(yīng)，安全性高，可在臨床進(jìn)行推廣。