主動(dòng)體溫保護(hù)對(duì)下肢骨折手術(shù)凝血功能及出血的影響

賈川，瞿玉興，高益，趙洪，彭立波，徐建達(dá)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，江蘇 常州 213000)

體溫過低是麻醉患者的常見問題，可導(dǎo)致心肌缺血[1]、手術(shù)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增大[2]、延長住院時(shí)間[3]以及凝血功能障礙[4]等問題，是死亡率和并發(fā)癥產(chǎn)生率增加的重要危險(xiǎn)因素。術(shù)中低體溫的發(fā)生率約為50%[5]。年齡、損傷類型、手術(shù)時(shí)間和液體量均是導(dǎo)致低體溫癥發(fā)展的重要因素。

下肢骨折患者在術(shù)前往往伴有不同程度的出血，其凝血系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，術(shù)前止血藥的應(yīng)用同樣對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生了影響。多數(shù)下肢骨折患者采用椎管內(nèi)麻醉，其對(duì)體溫的散失產(chǎn)生了影響，體溫的降低最終引起術(shù)后出血量變化。下肢骨折患者常規(guī)術(shù)中使用止血帶以獲得清晰的手術(shù)視野，而止血帶的應(yīng)用同樣會(huì)對(duì)細(xì)胞、血小板等產(chǎn)生一定的影響[6]。因此下肢骨折患者體溫保護(hù)的必要性及相關(guān)策略值得探討。主動(dòng)體溫保護(hù)是在圍手術(shù)期采取一系列干預(yù)措施，避免患者體溫過度降低，減少其對(duì)機(jī)體的影響。本文收集了部分因下肢骨折在椎管內(nèi)麻醉下及止血帶輔助下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者的相關(guān)資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 一般資料 2016年6月至2017年6月在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定的80例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)骨折入院后擇期行單側(cè)手術(shù)患者入組，男45例，女35例；年齡26～78歲，平均年齡(52.61±25.13)歲；體表面積1.46～2.21 m2，平均體表面積(1.82±0.32)m2[S=0.006 1×H+0.012 4×W-0.009 9，S示體表面積，單位為m2；H示身高，單位為cm；W示體重，單位為kg。該試驗(yàn)經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.3 儀器設(shè)備 3M患者升溫系統(tǒng)(775型，調(diào)節(jié)溫度38℃)；耳溫槍(IRT6520型耳溫槍，德國)；輸液加溫裝置(BLOOD & INFUSION WARMER，溫度設(shè)定37℃)；凝血功能描記儀(5000型，美國)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) a)單側(cè)下肢骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定患者；b)簽署知情同意書；c)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)開放性骨折伴創(chuàng)面感染患者；b)凝血功能異常；c)血栓病史、貧血或三系減少患者；d)單側(cè)患肢有兩處及以上骨折患者；e)嚴(yán)重高血壓病或心肺功能不全患者；f)術(shù)中因效果不理想等原因更改麻醉方式者。

1.5 方法

1.5.1 處理步驟及麻醉方法 患者入院后予以止血、消腫等對(duì)癥治療。進(jìn)入手術(shù)室，建立靜脈通路，監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度?；颊呷〗?cè)臥位，以L3～4椎間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺(如選用其他椎間隙麻醉，則計(jì)算體溫時(shí)進(jìn)行相關(guān)運(yùn)算)，注入適量麻醉藥品，測試麻醉效果，麻醉滿意后翻身平臥，面罩吸氧。術(shù)中監(jiān)測血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白<90 g/L時(shí)進(jìn)行輸血治療。維持血壓平穩(wěn)，偏離基線±20%時(shí)干預(yù)血壓。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.5.2 體溫保護(hù)方法 體溫保護(hù)組，手術(shù)開始前，室溫設(shè)置為26℃，至手術(shù)開始調(diào)為22℃。3M充氣式保溫毯統(tǒng)一覆蓋胸腹部，設(shè)置其目標(biāo)體溫38℃，保溫毯與患者皮膚間手術(shù)單隔開。靜脈輸液及沖洗液溫度為37℃。對(duì)照組予手術(shù)巾單覆蓋胸腹部，室溫全程設(shè)置為22℃，不使用保暖毯，室溫液體輸注及沖洗。

1.6 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)測量 兩組在進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、手術(shù)開始后1 h(T3)、手術(shù)結(jié)束后1 h(T4)患者的耳溫，并分別抽取2 mL靜脈血行血栓彈力圖測定，參考標(biāo)準(zhǔn)：R值(纖維蛋白形成時(shí)間，參考值4～9 min)、K值(血凝塊生成時(shí)間，參考值1～3 min)、MA(最大振幅，參考值50～70 mm)，并計(jì)算CI(凝血綜合指數(shù)，CI=0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241a-0.0220)。記錄術(shù)中失血量、術(shù)后36 h引流量及輸血率。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料對(duì)比 兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表1。

2.2 術(shù)程體溫變化 與體溫保護(hù)組比較，對(duì)照組T4時(shí)耳溫明顯低于主動(dòng)體溫保護(hù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者的基本資料比較

表2 各組不同時(shí)間段的耳溫比較±s，℃)

2.3 失血量、24 h引流量及輸血率比較 主動(dòng)體溫保護(hù)組與對(duì)照組的失血量、24 h引流量及輸血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 失血量、24 h引流量及輸血率比較±s，mL)

2.4 不同時(shí)段血栓彈力圖纖維蛋白形成時(shí)間(R值)、血凝塊生成時(shí)間(K值)、最大振幅(MA)的變化 與體溫保護(hù)組相比，T3，T4時(shí)對(duì)照組的R值和K值明顯延長，T4時(shí)對(duì)照組的MA值明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同時(shí)段血栓彈力圖纖維蛋白形成時(shí)間(R值)、血凝塊生成時(shí)間(K值)、最大振幅(MA)的變化±s)

2.5 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 主動(dòng)體溫保護(hù)組及對(duì)照組均未出現(xiàn)術(shù)中燙傷、皮膚紅腫及空氣栓塞等不良反應(yīng)，主動(dòng)體溫保護(hù)組出現(xiàn)1例下肢肌間靜脈血栓，對(duì)照組出現(xiàn)3例肌間血栓。

3 討 論

3.1 低體溫的相關(guān)影響因素 麻醉是圍術(shù)期低體溫的主要原因[7]。熱量在體內(nèi)的分配是不均的，調(diào)節(jié)性血管收縮可將機(jī)體的核心體溫和外周溫度差維持在一定范圍內(nèi)。麻醉阻滯了溫度感覺傳入中樞，阻斷了上述調(diào)節(jié)，使全身皮膚血管擴(kuò)張，血液流速下降。椎管內(nèi)麻醉阻斷了[8-9]下肢的體溫調(diào)節(jié)性血管收縮，且腰麻平面升高一個(gè)節(jié)段，中心體溫隨之降低0.15℃[10]。椎管內(nèi)麻醉還可抑制手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少骨骼肌收縮產(chǎn)熱。擴(kuò)張外周循環(huán)，皮膚溫度升高誤導(dǎo)體溫調(diào)節(jié)中樞，體溫進(jìn)行性下降[11]。另一方面肌松藥物可同樣抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)熱反應(yīng)，使熱反應(yīng)閾值升高，從產(chǎn)熱來源上抑制體溫上升。散熱增多，產(chǎn)熱減少，則體溫持續(xù)下降。

手術(shù)時(shí)間長，特別是重大手術(shù)，其遭遇嚴(yán)重低溫的概率明顯升高[12]。手術(shù)前30 min，機(jī)體將熱量重新分配，即將體內(nèi)中心熱量轉(zhuǎn)移到外周，溫差越大，轉(zhuǎn)移越快，表現(xiàn)為中心溫度顯著降低；手術(shù)30 min后，由于代謝產(chǎn)熱遠(yuǎn)不及熱量散失，體溫開始下降。

皮膚散失的熱量達(dá)總損失熱量的90%。影響皮膚散熱的因素主要包括體表面積(特別是暴露于環(huán)境的體表面積)、環(huán)境與體溫的差值等。

3.2 低體溫對(duì)血液系統(tǒng)以及失血量的影響 低體溫可抑制Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子活性及血小板功能。激活纖溶酶原，增強(qiáng)纖溶活性，降解纖維蛋白原，減少纖維蛋白原數(shù)量；降低血小板變形能力，抑制血小板的黏附、聚集和釋放，使外周PLT數(shù)量下降[13]。低溫還可以降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率和氧消耗量，同時(shí)抑制肝臟代謝，減少凝血因子生成。另有學(xué)者認(rèn)為低體溫可抑制凝血酶活性，凝血酶原時(shí)間(thromboplastin time，PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)時(shí)間均延長[14]。

低體溫常導(dǎo)致代謝紊亂，進(jìn)而誘發(fā)酸中毒。酸性條件下，凝血因子的活性大幅下降，激活凝血酶原的速率也大幅下降[15]，血小板將改變其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形狀，失去偽足，變成球狀。酸中毒又可激活纖溶系統(tǒng)，二者相互協(xié)同[16]，使纖溶亢進(jìn)，加重凝血功能障礙，致使止血困難、出血量增加，死亡率升高[17]。

術(shù)中失血量的多少主要與血小板功能、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡等因素有關(guān)[18]。Hofer[19]以及Rajagopalan等[20]認(rèn)為體溫下降2℃，將增加16%的術(shù)中失血量，且輸血風(fēng)險(xiǎn)增加約22%。

3.3 低體溫對(duì)血栓等并發(fā)癥的影響 低體溫與血栓的關(guān)系仍存爭議。Felferning等[21]認(rèn)為低體溫降低凝血酶活性，抑制血小板，可抑制血栓形成。支持者認(rèn)為，低溫條件下[16]，血小板激活因子可用性降低，功能減弱。低溫可以保持正常纖溶活性，而體溫升高會(huì)增加纖溶活性。此外手術(shù)創(chuàng)傷、止血帶的應(yīng)用等均可增加纖溶活性。因而術(shù)后早期不必應(yīng)用抗凝劑，反而會(huì)增加出血[22]。物理措施如穿彈力襪、早期功能鍛煉等可能更適合血栓的預(yù)防[23]。反對(duì)者則認(rèn)為，低溫條件下紅細(xì)胞代謝障礙，剛性變形能力減弱、內(nèi)皮損傷、組織因子釋放等因素增加了血液黏滯度，同時(shí)血液濃縮、血容量減少、血漿蛋白濃度升高、血流減慢導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)下肢深靜脈血栓。因而多數(shù)下肢手術(shù)患者術(shù)后都要采取抗凝治療[24]，防治深靜脈血栓形成。

低體溫可直接誘發(fā)圍術(shù)期手術(shù)部位感染[25]。低體溫可減緩血流速度，減少手術(shù)部位供血供氧，并可抑制膠原合成，增加蛋白質(zhì)消耗，手術(shù)部位傷口液化、感染的風(fēng)險(xiǎn)升高[26]。周學(xué)穎等[27]研究結(jié)果顯示，術(shù)中主動(dòng)保溫可明顯降低手術(shù)患者術(shù)后切口感染發(fā)生率。

3.4 主動(dòng)體溫保護(hù)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)策略 皮膚燙傷以及空氣栓塞是最常見的主動(dòng)保溫并發(fā)癥[28]。術(shù)中所用充氣式加溫裝置充氣溫度設(shè)定在38℃，重量較輕，不增加體表壓力，衣服及常規(guī)巾單阻隔保溫毯避免燙傷。加溫至37℃的輸注液體采用特殊輸液管濾過氣泡。本組實(shí)驗(yàn)均未出現(xiàn)皮膚燙傷及空氣栓塞等并發(fā)癥，表明一定預(yù)防措施可有效避免相關(guān)并發(fā)癥。

3.5 本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析 血栓彈力圖可快速精確動(dòng)態(tài)地反映血小板、凝血因子和纖維蛋白原的功能，血凝塊形成、纖溶發(fā)生和發(fā)展的全過程，且不受外界溫度變化等因素的影響[29]。研究中作者發(fā)現(xiàn)隨著耳溫降低，R值顯著延長，提示低體溫條件下凝血因子數(shù)量減少或伴功能低下；K值明顯延長，反映出血塊形成速度下降，表明低體溫可減少纖維蛋白原含量或抑制纖維蛋白原活性；而Ma值顯著降低，提示低溫條件下外周血中血小板數(shù)量下降或活性減弱。

本研究中體溫保護(hù)組的術(shù)中失血量和術(shù)后24 h的引流量均明顯少于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明主動(dòng)體溫保護(hù)有助于減少術(shù)中失血及術(shù)后失血。

3.6 體溫保護(hù)對(duì)骨科手術(shù)的影響 主動(dòng)的體溫保護(hù)不僅可以減少術(shù)中及術(shù)后出血，降低輸血率，在其他方面也同樣發(fā)揮了作用。Ember等[30]認(rèn)為術(shù)中主動(dòng)體溫保護(hù)不僅可以提高術(shù)后患者的舒適度，提高手術(shù)滿意率，還可以提高患者術(shù)后體溫并顯著減少患者術(shù)后疼痛。

總之，術(shù)中低體溫會(huì)造成腰麻下并使用止血帶行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后凝血因子活性抑制，血小板功能受限，導(dǎo)致手術(shù)失血量和引流量增加，輸血概率升高。術(shù)中主動(dòng)體溫保護(hù)措施對(duì)于下肢骨折患者可減少機(jī)體熱量過度散失，對(duì)抗纖溶亢進(jìn)，減少失血量。