CT多平面重建技術(shù)在惡性結(jié)腸梗阻支架置入術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

劉 培， 楊育偉， 梁雯雯， 黃丙倉， 朱慶云， 喬德林

隨著老齡人群基數(shù)的增大，結(jié)腸癌發(fā)病率、病死率顯著上升，結(jié)腸腫瘤性腸梗阻的發(fā)生率隨之增高［1］。結(jié)腸腫瘤性腸梗阻具有起病急、發(fā)展快、病情重等特點(diǎn)，且患者往往因長期腫瘤消耗，身體營養(yǎng)和機(jī)能降低，發(fā)病后極易誘發(fā)休克及腹膜炎等危象，因此，早期診斷對(duì)腸梗阻治療有重要意義［2］。目前，結(jié)腸自膨脹金屬支架（SEMS）已廣泛用于結(jié)腸惡性梗阻的治療，既可用于術(shù)前結(jié)腸減壓以行擇期手術(shù)，又可用于晚期患者的姑息治療。據(jù)報(bào)道，CT多平面重建技術(shù)（MPR）在判斷腸梗阻位置、鑒定腸梗阻原因方面有更高的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)結(jié)腸腫瘤性腸梗阻的病因判斷有優(yōu)勢(shì)［3］。該技術(shù)對(duì)判斷惡性腫瘤的部位、形態(tài)、大小、扭曲度、病灶侵及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等多方面的評(píng)估優(yōu)勢(shì)越加明顯，已成為結(jié)腸癌術(shù)前評(píng)估的首選檢查。本研究對(duì)明確診斷結(jié)腸腫瘤性腸梗阻并支架置入成功治療的50例患者術(shù)前影像學(xué)檢查情況進(jìn)行分析，以明確腹部CT檢查對(duì)診斷腫瘤性腸梗阻并指導(dǎo)支架置入的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2013年1月—2015年12月在我院住院的結(jié)腸癌并梗阻患者50例。為了緩解梗阻癥狀，需進(jìn)行支架置入，所有患者術(shù)前行MSCT全腹掃描，部分增強(qiáng)掃描。全組50例中，男30例，女20例，年齡27～90歲（平均71歲）。均合并腸梗阻。

1.2 方法

采用Philips Brilliance 64排螺旋CT檢查，并在后處理機(jī)器進(jìn)行MPR。所有患者檢查前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，掃描時(shí)平臥，掃描起自膈頂上方，下界止于會(huì)陰部下方，間隔層厚5～10 mm，120～140 kV，100～150 mA，病灶區(qū)薄掃。增強(qiáng)患者采用非離子型對(duì)比劑300 mg I/mL，100 mL靜脈團(tuán)注，20 s左右掃動(dòng)脈期，40～50 s掃門脈期。對(duì)原始數(shù)據(jù)行層厚1～2 mm的重建，然后在工作站上進(jìn)行MPR，結(jié)合電影回放方式分析圖像。觀察內(nèi)容包括：①腫瘤部位和大??；②腫瘤侵犯范圍；③有無腫大、強(qiáng)化淋巴結(jié)；④淋巴結(jié)數(shù)目和大??；⑤有無鄰近器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；⑥病灶的扭曲度等。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，以結(jié)腸癌CT-TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行術(shù)前分期，以指導(dǎo)結(jié)腸支架置入的可行性。

2 結(jié)果

本研究對(duì)50例結(jié)腸癌并梗阻患者指導(dǎo)支架置入術(shù)前的CTMPR影像進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其在結(jié)腸癌并梗阻支架置入術(shù)前中的指導(dǎo)價(jià)值。本組病例CT MPR診斷有4例病變?cè)谏Y(jié)腸，3例在結(jié)腸肝曲，4例在橫結(jié)腸，2例在結(jié)腸脾曲，10例在降結(jié)腸，21例在乙狀結(jié)腸，6例在直腸，彎曲度在86°～157°擴(kuò)張度＞50%者43例，＜50%者7例，在支架置入術(shù)中證實(shí)CT MPR技術(shù)診斷定位和彎曲度98%準(zhǔn)確，而且CT檢查用時(shí)較短，一般在數(shù)分鐘內(nèi)就可以完成。本組病例中有1例進(jìn)行MR檢查，檢查時(shí)間較長，患者配合欠佳，圖像顯示不滿意。在50例病例中，病變狹窄長度大于8 cm 4例，病變狹窄長度在6～8 cm 5例，4～6 cm 17 例，小于 4 cm 24 例，支架置入術(shù)中測(cè)量與CT MPR長度測(cè)量誤差在±1 cm以內(nèi)。另外CT MPR技術(shù)還觀察遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，50例病例中，其中有15例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，2例發(fā)生網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生盆腔種植轉(zhuǎn)移，有21例周圍發(fā)生不同程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有23例存在不同程度的腹腔或盆腔積液。本組50例患者均成功置入支架，并在24 h內(nèi)基本解除梗阻，成功率100%。其中3例患者有2次支架置入術(shù)。

50例支架置入術(shù)后的患者中19例順利外科手術(shù)切除病灶，手術(shù)切除率為38%，術(shù)后恢復(fù)良好，患者生活得到了很大的改善。31例患者未手術(shù)切除，其中有2例胃癌轉(zhuǎn)移患者，1例直腸癌復(fù)發(fā)病灶，2例患者在6個(gè)月內(nèi)死亡。死亡原因可能為患者年齡比較大，身體機(jī)能比較差，1例患者84歲，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴有大量腹水，1例患者89歲，大量腹水。

3 討論

3.1 CT MPR技術(shù)可以提前了解病灶的部位及長度和梗阻程度，以決定灌腸對(duì)比劑的劑量，避免加重梗阻癥狀

圖1 CT MPR獲取信息

支架置入術(shù)前首先了解患者病變部位及大小，選擇合適的內(nèi)支架，這時(shí)候灌腸劑量的多少就需要提前了解病灶的部位和梗阻程度，病灶在各個(gè)部位，灌腸劑量不等。采用CT MPR技術(shù)，可以360°旋轉(zhuǎn)查看病灶本身長度和近段腸管的梗阻擴(kuò)張度。本組病例均采用CT橫斷掃描評(píng)估和CT MPR評(píng)估病灶的長度及近段腸管的擴(kuò)張程度，對(duì)比手術(shù)時(shí)數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確度分別為87%和96%，可見CT MPR技術(shù)的準(zhǔn)確度更高，觀察得更全面。對(duì)于高位結(jié)腸梗阻，如橫結(jié)腸狹窄或完全性結(jié)腸梗阻，那只能注入少量對(duì)比劑，15～20 mL，對(duì)于低位結(jié)腸梗阻，可以注入稍多量對(duì)比劑，20～30 mL，對(duì)結(jié)腸狹窄明顯的患者，可考慮使用球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張或調(diào)整支架的位置。最后支架置入后，還需要造影了解內(nèi)支架置入情況，證實(shí)腫瘤狹窄段內(nèi)支架的擴(kuò)張，避免腸穿孔可能。

3.2 CT MPR技術(shù)可以了解病灶周圍情況，判斷病灶是否可以根治性切除，以選擇支架的長度

CT MPR圖像上可以完整顯示腫塊大小，分葉，漿膜面及鄰近腸壁情況，周圍有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而判斷該患者是否可以根治性切除。相關(guān)研究顯示，左半結(jié)腸癌伴梗阻患者結(jié)腸內(nèi)容物及腸黏膜需氧、厭氧菌量均明顯升高，結(jié)腸吻合口受到細(xì)菌的影響，難以愈合［4-6］。因此，必須先緩解梗阻癥狀后再行手術(shù)治療［7-8］。本組病例中37例在左半結(jié)腸，占本組病例74%。而腸道內(nèi)放置金屬支架將腸梗阻急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為常規(guī)手術(shù)，為術(shù)前準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備爭取了時(shí)間，從而使腸段切除后的一期吻合成為可能，避免了腸造口。CT MPR技術(shù)加結(jié)腸鏡從腹腔和腸腔兩個(gè)方向定位，定位更加準(zhǔn)確，避免遺漏病灶，使手術(shù)更加安全可靠［9］。本組病例有5例增生型患者，12例潰瘍型患者，漿膜面較完整，對(duì)周圍臟器浸潤不著，周圍有散在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未融合成團(tuán)塊或彌漫性分布，均可經(jīng)手術(shù)切除及淋巴結(jié)清除。但目前伴有梗阻征象，患者腸壁水腫，需行支架置入緩解癥狀，待患者一般情況較好的情況下?lián)衿谑中g(shù)，一般選用較狹窄段略短的支架置入，給外科手術(shù)留下較多余地。本組病例另有28例腸壁漿膜層均被侵及并顯示不清，周圍脂肪間隙有或無浸潤，腸壁周圍多發(fā)淋巴結(jié)，或融合成團(tuán)塊，手術(shù)切除及清除淋巴結(jié)效果不佳，易致胰腺及腹膜后廣泛轉(zhuǎn)移。此時(shí)選用支架置入術(shù)為首選，避免不必要的手術(shù)，給患者提供較高的生活質(zhì)量。選用略長于病變區(qū)域的支架，以免腫瘤生長過快，堵塞支架開口。本組病例均經(jīng)過CT MPR技術(shù)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，所有支架置入手術(shù)均成功置入，有二次梗阻的，CT MPR亦明確顯示，可評(píng)估二次支架置入的可行性。

3.3 對(duì)于結(jié)腸肝曲和脾曲、乙狀結(jié)腸這些扭曲部位的梗阻病變，CT MPR則可以更好地顯示結(jié)腸的彎曲度及近段腸管擴(kuò)張程度，從而選擇更合適的支架

近段結(jié)腸由于距離長及腸管彎曲度大，導(dǎo)絲到達(dá)和支架置入非常困難。術(shù)前了解腸管彎曲度則可以指導(dǎo)支架的選擇。本組病例4例在結(jié)腸肝曲，2例在結(jié)腸脾曲，21例在乙狀結(jié)腸。病灶的彎曲度經(jīng)CT MPR圖像顯示出整個(gè)病灶的狹窄段，在經(jīng)過圖像標(biāo)注的角度測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量，整個(gè)過程在CT圖像上是無法完成的，CT MPR有著不可替代的作用。本組病例的彎曲度在86°～157°，乙狀結(jié)腸支架較難置入，主要原因是乙狀結(jié)腸游離度較高，位置不夠固定，病灶本身曲度較大，梗阻段的支架不能定位。病灶的彎曲度越小，則需要選擇的支架需要相應(yīng)稍長一些。目前腸道支架置入有2種方式：經(jīng)大口徑（≥3.7 mm）內(nèi)鏡鉗道（through the scopeTTS） 釋放和經(jīng)導(dǎo)管釋放。超順應(yīng)經(jīng)TTS-SEMS是最新研制的一種腸道支架。超順應(yīng)性TTS-SEMS治療長距離和大曲度的脾曲和肝曲結(jié)腸惡性梗阻安全有效，是近段結(jié)腸惡性梗阻治療的最佳選擇［10］。

我們認(rèn)為結(jié)腸支架的置入應(yīng)該考慮結(jié)腸狹窄的部位、長度及程度、彎曲度，能否外科手術(shù)等方面的問題。對(duì)于完全狹窄或由于其他原因引起的不能通過導(dǎo)絲的患者，結(jié)腸支架的置入相對(duì)禁忌，不適宜此技術(shù)操作的進(jìn)行。因?yàn)榻Y(jié)腸支架置入的關(guān)鍵在于結(jié)腸鏡的引導(dǎo)下導(dǎo)入導(dǎo)絲并能通過狹窄部位。一般認(rèn)為，狹窄長度＜3 cm最適合于支架置入 ，狹窄長度最長不宜超過10 cm，否則，操作難度大，手術(shù)成功率低，且易引起支架堵塞，并發(fā)癥多。而支架置入術(shù)前了解病變的部位長度及梗阻擴(kuò)張程度、彎曲程度就顯得至關(guān)重要，這時(shí)CT MPR技術(shù)就發(fā)揮了很重要的作用。

綜上所述，全腹部CT MPR技術(shù)可以在指導(dǎo)支架置入手術(shù)是否可行性的評(píng)估方面做出很大信息支持，對(duì)支架的選擇具有指導(dǎo)作用。如若發(fā)生二次梗阻，則需要二次支架置入術(shù)。目前新型生物降解支架迅猛發(fā)展。我們期待不久的將來，新型支架材料的應(yīng)用，或?qū)⒅Ъ茏鳛樗幬锏妮d體，在放置的部位發(fā)揮抗腫瘤的作用。