胰激肽原酶在男性不育中的臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018版）

中國(guó)胰激肽原酶臨床應(yīng)用專家共識(shí)編寫組

中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)

生殖系統(tǒng)微循環(huán)障礙影響精子質(zhì)量，改善微循環(huán)已經(jīng)被作為男性不育的基礎(chǔ)性治療方法寫入中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)《中國(guó)男科疾病診斷與治療指南（2016版）》[1]。胰激肽原酶（pancreatic kininogenase）屬蛋白水解酶類，具有擴(kuò)張小血管和毛細(xì)血管、增加毛細(xì)血管血流量等作用，可改善微循環(huán)和器官代謝，其代表藥物怡開被廣泛應(yīng)用于改善糖尿病等疾病導(dǎo)致的微循環(huán)障礙。在國(guó)內(nèi)、外的男科領(lǐng)域，胰激肽原酶也被用于男性不育的治療，但目前仍存在超說明書用藥、使用療程存在爭(zhēng)議和用藥劑量不規(guī)范等問題。為規(guī)范胰激肽原酶在男性不育治療中的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)組織專家制定本共識(shí)，以指導(dǎo)藥物臨床應(yīng)用。本共識(shí)包括：胰激肽原酶-激肽系統(tǒng)概述、胰激肽原酶在生殖系統(tǒng)中作用、胰激肽原酶在男性不育臨床應(yīng)用和臨床使用方法等內(nèi)容。

一、胰激肽原酶-激肽系統(tǒng)概述

（一）胰激肽原酶-激肽系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱KKS）的發(fā)現(xiàn)

1909年Abelous等[2]首次報(bào)道靜脈注射人尿液可引起動(dòng)物的血壓短暫下降，發(fā)現(xiàn)尿中存在降壓物質(zhì)。1930年Kraut等[3]在胰腺發(fā)現(xiàn)高濃度此物質(zhì)，命名為Kallikrein，即激肽釋放酶（KLK），后統(tǒng)一稱胰激肽原酶。KKS作為一個(gè)復(fù)雜的內(nèi)源性多酶系統(tǒng)，參與調(diào)控心血管、腎臟、神經(jīng)等系統(tǒng)的生理功能，與心血管疾病、腎病、炎癥反應(yīng)等疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系。

（二）KKS的組成及作用

KKS是體內(nèi)主要的降壓系統(tǒng)之一，由胰激肽原、胰激肽原酶、激肽、激肽酶組成。其中。最主要發(fā)揮效應(yīng)的成分為胰激肽原酶和激肽，見圖1。

圖1 KKS組成及作用示意圖

（三）胰激肽原酶（KLK）

又稱血管舒緩素或激肽釋放酶，是激肽系統(tǒng)的主要限速酶，它是一組存在于多數(shù)組織和體液中的絲氨酸蛋白酶，是一種肽鏈內(nèi)切酶。它特異性的在碳末端切割底物肽，可裂解胰激肽原釋放具有活性的激肽，由激肽發(fā)揮對(duì)心血管系統(tǒng)及腎臟功能的調(diào)節(jié)作用。

（四）激肽（kinin）

激肽家族包括緩激肽（Arg-Pro-Gly-Phe-Ser-Pro-Phe-Arg）、賴氨酰緩激肽（Lys-Arg-Pro-Pro-Gly-Phe-Ser-Pro-Phe-Arg）和甲硫氨酰-賴氨酰緩激肽（Met-Lys-Arg-Pro-Pro-Gly-Phe-Arg）。賴氨酰緩激肽及甲硫氨酰-賴氨酰緩激肽可被血漿及尿液中的氨基肽酶降解為緩激肽。激肽主要通過自分泌和旁分泌途徑以局部激素形式與2個(gè)不同類型的緩激肽（BK）受體即B1受體和B2受體結(jié)合對(duì)鄰近細(xì)胞發(fā)揮重要的生物學(xué)作用。通常認(rèn)為B1受體在正常組織內(nèi)缺失，只有在機(jī)體炎癥時(shí)才有可能表達(dá)；而B2受體則存在于正常機(jī)體，介導(dǎo)激肽的大多數(shù)心血管效應(yīng)、電解質(zhì)代謝及器官保護(hù)功能。激肽與B2受體結(jié)合跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)以后可以誘導(dǎo)發(fā)生一系列生化反應(yīng)，刺激NO、前列腺素E2（PGE2）等物質(zhì)的釋放，起到擴(kuò)張小血管、改善組織供血供氧、促進(jìn)水鈉排泄等作用，改善微循環(huán)。

二、胰激肽原酶在男性生殖系統(tǒng)的作用

KKS存在于動(dòng)物血液、乳液、唾液、尿液、羊膜液以及羊膜、子宮、胎盤等組織中，廣泛分布于生殖系統(tǒng)的各種組織和體液中[4]。

（一）調(diào)節(jié)性腺軸的內(nèi)分泌功能

胰激肽原酶通過KKS可以促進(jìn)黃體生成素（LH）和睪酮水平的明顯增加，還可與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）協(xié)同作用來影響睪丸的生殖內(nèi)分泌功能。應(yīng)用胰激肽原酶可以引起下丘腦-垂體-性腺軸的改變，影響附屬性腺的分泌活性，從而促進(jìn)精子發(fā)生和成熟[5]。

（二）改善男性生殖器官的血液循環(huán)

胰激肽原酶通過KKS可以刺激PGE2的生成，進(jìn)而改善末稍血液循環(huán)，增加睪丸與附睪血流量[6]，有助于改善睪丸的生精作用及附睪內(nèi)的精子成熟；同時(shí)還可改善陰莖海綿體的血液循環(huán)，從而有助于改善勃起功能[7]。

（三）改善精子生成的微環(huán)境

胰激肽原酶通過KKS可以增加睪丸血流，改善生精小管的管狀結(jié)構(gòu)和生精小管外間質(zhì)組織的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)睪丸組織核酸的合成及對(duì)葡萄糖的吸收，為生精細(xì)胞提供理想的微環(huán)境，從而增加精母細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)精子生成，增加精子數(shù)量。Rohen[8]報(bào)道，采用胰激肽原酶對(duì)白化病大鼠進(jìn)行治療，可使其Sertoli細(xì)胞變大，其原因可能是激肽原酶通過激肽刺激了Sertoli細(xì)胞的生長(zhǎng)，而增大的Sertoli細(xì)胞又可以促進(jìn)精子的成熟。激肽是KKS終極效應(yīng)物，極小濃度就可以提高精子運(yùn)動(dòng)性和改善精子的新陳代謝。

Shinoda等[9]研究發(fā)現(xiàn)胰激肽原酶可顯著提高大鼠睪丸內(nèi)血流（TBF），并可顯著提高大鼠睪丸細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)雄激素結(jié)合蛋白（ABP）的結(jié)合容量。Schill等[10]研究發(fā)現(xiàn)，這些作用可能是通過一種精子膜整合緩激肽受體B2 亞型的中介來完成的。除了已觀察到的激肽對(duì)精子活動(dòng)性的影響外，KKS也對(duì)生精小管中的精子功能具有調(diào)節(jié)作用，在應(yīng)用胰激肽原酶的治療過程中，精子的質(zhì)量得到較大的改善，妊娠率也有了顯著提高。同時(shí)改善了附睪內(nèi)精子成熟環(huán)境，降低了因附睪功能障礙引起的精子尾部機(jī)能失調(diào)，促進(jìn)精子ATP酶的活性，提高精子活力[10]。

（四）促進(jìn)精卵結(jié)合

Sterzik等[11]采用胰激肽原酶處理過的64例精子樣本，進(jìn)行倉鼠卵穿透試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)處理后的精子其運(yùn)動(dòng)能力得到改善，精卵結(jié)合能力顯著提高。胰激肽原酶可以通過促進(jìn)精子的新陳代謝以減少精子尾部的運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高精子運(yùn)動(dòng)能力，從而縮短精子獲能時(shí)間,加速精卵結(jié)合；同時(shí)還可增加精子頂體的蛋白質(zhì)水解能力，促進(jìn)頂體反應(yīng)，促進(jìn)精子穿透透明帶，從而有利于精卵結(jié)合。德國(guó)Sterzik發(fā)表的文章顯示，使用胰激肽原酶處理后的正常、少精子癥以及弱精子癥患者的精液穿透無透明帶倉鼠卵的能力明顯提高[12]。

（五）改善精索靜脈曲張狀態(tài)下的精子質(zhì)量

Sofikitis等[13]對(duì)比分析了多種藥物和手術(shù)治療對(duì)精索靜脈曲張大鼠附睪精子數(shù)量和活力，睪丸、附睪、附屬性腺腺體的質(zhì)量及生育力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)修復(fù)手術(shù)可顯著改善所有的評(píng)估參數(shù)，而人絨毛膜促性腺激素、胰激肽原酶和吲哚美辛等藥物治療可顯著改善所評(píng)估的大多數(shù)參數(shù)。

（六）改善生殖道感染狀態(tài)下的精子質(zhì)量

生殖道感染可引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致精液中活性氧簇（ROS）產(chǎn)生過多。ROS可攻擊精子細(xì)胞膜，使精子細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化而受損害，并對(duì)精子有毒性效應(yīng)。白細(xì)胞產(chǎn)物γ-干擾素、白介素8（IL-8）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）等可通過抑制細(xì)胞蛋白的生物合成和趨化作用破壞精子的功能和成熟；大量的白細(xì)胞在附睪、前列腺上皮浸潤(rùn)，引起附屬性腺功能障礙，影響精子在生殖道中的運(yùn)行和成熟[14]。胰激肽原酶通過KKS可以刺激PGE2的生成，進(jìn)而改善末稍血液循環(huán)，通過抑制氧化應(yīng)激，減少ROS的產(chǎn)生。前列腺產(chǎn)生的前列腺特異性抗原（PSA）屬組織激肽釋放酶基因家族，與其他胰激肽原酶具有同源性，PSA的活性與精漿中的Zn2+含量有關(guān)[15]；而前列腺液中的抗菌因子（RAF） 具有抗菌活性，其活性與鋅含量具有相關(guān)性。人體微量元素的代謝紊亂是引起男性不育的原因之一，特別是合并生殖道感染的男性不育癥患者更為明顯[16]。補(bǔ)充與PSA同源的胰激肽原酶能夠改善PSA活性和精漿中Zn2+的含量，增強(qiáng)RAF的抗菌活性，改善精液質(zhì)量。

三、胰激肽原酶在男性不育中的臨床應(yīng)用

（一）在特發(fā)性男性不育中的應(yīng)用

特發(fā)性精子質(zhì)量異常包括特發(fā)性少、弱、畸形精子癥、特發(fā)性無精子癥以及特發(fā)性精液液化異常，常無確切病因，因此在治療上缺乏特效方法。

1. 少精子癥：在使用胰激肽原酶治療1個(gè)月后，精子數(shù)量就會(huì)顯著增加，這可能是由于睪丸和附睪血流增加，尤其是睪丸管狀系統(tǒng)與附睪管的舒縮能力增強(qiáng)所引發(fā)的精子快速成熟與釋放。使用胰激肽原酶治療3～6個(gè)月后觀察到的精子數(shù)量進(jìn)一步增加，則可能是由于生殖系統(tǒng)細(xì)胞增殖與分化作用增強(qiáng)所致，活化后的激肽系統(tǒng)可以影響精子的新陳代謝和運(yùn)動(dòng)能力[17]。針對(duì)90例特發(fā)性少精子癥患者的雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，口服胰激肽原酶或安慰劑治療7周，經(jīng)胰激肽原酶治療，精子數(shù)量在治療2～3個(gè)月后增加31×106，精子的數(shù)量和質(zhì)量在治療結(jié)束時(shí)有明顯改善，無明顯副作用。1年內(nèi)胰激肽原酶治療組受孕率為38%，高于安慰劑組（16%）[18]。同時(shí)，另外一項(xiàng)關(guān)于胰激肽原酶有效性的雙盲研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性少精子癥在口服胰激肽原酶與安慰劑組相比，精子數(shù)量和精子活力顯著增加[19]。另外，針對(duì)特發(fā)性少精子癥患者的單盲研究也發(fā)現(xiàn)，胰激肽原酶每天3次治療，可引起精子濃度、精子總數(shù)和精子穿透能力增加，推測(cè)是因?yàn)橐燃る脑钢苯痈纳撇G丸支持細(xì)胞功能和睪丸血管系統(tǒng)的循環(huán)，對(duì)精子發(fā)生產(chǎn)生積極作用使得精子濃度增加[20]。胰激肽原酶對(duì)中重度少弱精子癥有一定的治療效果[21]，經(jīng)過3個(gè)月以上的使用，胰激肽原酶在一定程度上可以提高少弱精子癥患者的精子數(shù)量和活力[22]。

2. 弱精子癥：有研究認(rèn)為，胰激肽原酶是一種治療弱精子癥有效的藥物，其前提條件是精子濃度不低于最優(yōu)值[23]。同時(shí)，在體內(nèi)和體外研究中，胰激肽原酶都能提高精子的運(yùn)動(dòng)能力，精子的活力和壽命也得到了提高，在使用了2個(gè)月后，胰激肽原酶會(huì)導(dǎo)致正常形成的精子數(shù)量增加[24]。胰激肽原酶聯(lián)合葡萄糖酸鋅片治療弱精子癥研究發(fā)現(xiàn)，能有效改善精子總活力、增加前向運(yùn)動(dòng)精子百分率，對(duì)治療弱精子癥有一定的療效[25]。聯(lián)合應(yīng)用胰激肽原酶治療者，對(duì)精子的存活率、死亡率、活力評(píng)分的改善程度明顯優(yōu)于不聯(lián)合應(yīng)用胰激肽原酶治療者，提示胰激肽原酶對(duì)弱精子癥患者有輔助治療效果[26]。其次，聯(lián)合應(yīng)用胰激肽原酶，能夠通過改善體內(nèi)的氧化應(yīng)激損傷，不僅能夠顯著改善精液及精子質(zhì)量，也包括精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子、精漿MDA和SOD，治療組的妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且用藥期間未見患者有明顯不良反應(yīng)[27]。另外，胰激肽原酶聯(lián)合不同類別中成藥，對(duì)男性不育癥的治療效果總有效率達(dá)86.96%[28]。

3. 精液不液化：對(duì)于精液液化異常標(biāo)本，加入胰激肽原酶處理后60min內(nèi)精液液化，同時(shí)觀察到精子活力、運(yùn)動(dòng)速度均明顯提高，提示胰激肽原酶可以水解精漿凝固蛋白，促進(jìn)精液液化，提高精子活力，可作為治療精液液化異常的選擇方法[29]。

（二）在精索靜脈曲張所致男性不育中的應(yīng)用

Hosseinifar等[30]應(yīng)用二維凝膠電泳對(duì)精索靜脈曲張患者和正常男性的精子蛋白譜進(jìn)行了對(duì)比性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰激肽原酶相關(guān)肽酶3（kallikrein related peptidase，KLK3）的表達(dá)在精索靜脈曲張少精子癥患者中明顯下調(diào)，由于該蛋白可能在精子的運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮特異性作用，因而，其表達(dá)下調(diào)可能是該類患者精子運(yùn)動(dòng)能力低下的原因之一。Mi?i?等[31]回顧分析了65例左側(cè)精索靜脈曲張伴少弱精子癥患者應(yīng)用胰激肽原酶進(jìn)行治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者精子質(zhì)量明顯改善，精子活動(dòng)率及正常形態(tài)精子百分率均有提高，提示胰激肽原酶可用于精索靜脈曲張患者的非手術(shù)治療選擇，并可作為精索靜脈結(jié)扎或栓塞后的主要聯(lián)合治療用藥。該作者同時(shí)觀察了胰激肽原酶治療無精索靜脈曲張的少精子癥患者和精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量未能提高患者的療效，結(jié)果顯示：胰激肽原酶治療使39%無精索靜脈曲張的少精子癥患者的精子濃度提高了2倍，45%單純精索靜脈曲張結(jié)扎后患者的精子密度提高了2倍；而精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量未能提高的患者經(jīng)胰激肽原酶治療，55%的患者精子濃度提高了2倍。Shinoda[8]隨后總結(jié)分析了精索靜脈曲張伴少精子癥患者的治療情況，提出胰激肽原酶可輔助改善精索靜脈曲張伴少精子癥患者的精液質(zhì)量，尤其是對(duì)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后精液質(zhì)量無改善的患者治療有效，但主要推薦用于血清LH和FSH在生理范圍內(nèi)的患者。

（三）在其他原因所致男性不育中的應(yīng)用

Mi?i?[32]對(duì)120例生殖道感染伴少、弱精子癥的患者均采用抗生素治療，其中一組患者加服劑量為每天600IU的胰激肽原酶。治療后兩組患者的精子活動(dòng)率和形態(tài)學(xué)正常精子的百分率均有顯著提高， 而加服胰激肽原酶組的精子活動(dòng)率和形態(tài)學(xué)正常精子的百分率均高于單用抗生素組，其妊娠率分別為32%和17%。表明對(duì)生殖道感染的男性不育患者采用抗生素聯(lián)合胰激肽原酶的治療方法，在改善精液質(zhì)量方面比單用抗生素更為有效。

（四）在輔助生殖技術(shù)（ART）中的應(yīng)用

少精子癥患者的精子低溫冷凍保存復(fù)蘇率要明顯低于精液正常的患者，降低了輔助生殖技術(shù)尤其是人工受精的成功率。Tashiro等[33]研究了胰激肽原酶對(duì)冷凍保存后的精子，特別是少精子癥患者精子存活率的影響，發(fā)現(xiàn)在保護(hù)劑中加入胰激肽原酶時(shí)，少精子癥患者精子復(fù)蘇率能夠得到明顯提高，達(dá)到正常精液冷凍復(fù)蘇后的水平，該研究結(jié)果顯示，胰激肽原酶可以激活冷凍復(fù)蘇后的無活動(dòng)精子的活力，對(duì)少精子癥患者的療效尤其明顯[33]。 體外實(shí)驗(yàn)中將胰激肽原酶加入到精液中，可以增強(qiáng)精子的活動(dòng)力、運(yùn)動(dòng)速度以及穿透宮頸黏液的能力[34, 35]，而且對(duì)冷凍復(fù)蘇后的精子存活率和運(yùn)動(dòng)能力都有積極的作用，50%以上的患者在接受3個(gè)月治療后其精子活力得到改善，同時(shí)其正常形態(tài)精子的百分率也相應(yīng)提高[34]，因此在人工授精前?？刹捎靡燃る脑笇?duì)精液進(jìn)行預(yù)處理[36]。

（五）胰激肽原酶的臨床使用方法

胰激肽原酶口服4h血漿濃度達(dá)到峰值，半衰期為7h，其主要經(jīng)腎臟代謝。目前國(guó)內(nèi)有胰激肽原酶腸溶片（怡開）和注射用胰激肽原酶（怡開），口服每次240U，3次/d，3個(gè)月為一個(gè)療程；肌肉注射每次40U， 1次/d， 1個(gè)月為一個(gè)療程。

口服胰激肽原酶的主要不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、潮紅等，偶見輕度胃腸道反應(yīng)，通常情況下停藥即可自行消退。

四、小結(jié)及展望

胰激肽原酶在疾病的治療中具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值，其對(duì)男性生殖系統(tǒng)的作用機(jī)制主要包括改善生殖器官的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)性腺軸的內(nèi)分泌功能，改善精子生成的微環(huán)境和促進(jìn)精卵結(jié)合。胰激肽原酶的這些作用，決定了其主要用于改善特發(fā)性不育患者的精液質(zhì)量，對(duì)于精索靜脈曲張及生殖系統(tǒng)感染伴發(fā)的精液質(zhì)量異常也有一定療效，還可以在輔助生殖技術(shù)中用于改善精液質(zhì)量，可以單獨(dú)使用或與其他藥物及手術(shù)治療聯(lián)合應(yīng)用。此外，在其他男科疾病治療中，胰激肽原酶有望作為改善勃起功能、治療慢性前列腺炎及調(diào)節(jié)遲發(fā)性性腺功能減退的協(xié)同治療藥物選擇，這些有待于未來大樣本的更深入的研究。