腦卒中康復(fù)患者跌倒事件的持續(xù)質(zhì)量改進管理效果

戴艷秋 林麗虹 張玉梅 余 倩

腦卒中是指腦血管疾病的患者，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[1-2]。在幸存患者中，以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍有殘留癥狀，該人群是康復(fù)醫(yī)學(xué)科跌倒患者的高危人群[3-4]。針對這一特殊人群，既往學(xué)者們多采取靜態(tài)角度對腦卒中康復(fù)患者跌倒事件進行管理[5-6]。持續(xù)質(zhì)量改進是近年來在臨床上廣泛應(yīng)用的新型護理模式。為了減少腦卒中康復(fù)患者跌倒事件的發(fā)生，避免跌倒事件對患者及其家庭的影響。本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2016年1～12月開展對腦卒中康復(fù)患者跌倒事件進行持續(xù)質(zhì)量改進的研究，探究持續(xù)質(zhì)量改進在腦卒中康復(fù)患者跌倒管理中應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

從2015年1月-2016年12月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中康復(fù)患者中隨機抽取120例為研究對象，所有患者均符合全國第四次腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。將2015年1～12月收治的60例患者作為對照組，將2016年1～12月收治的60例患者作為改進組。對照組：男38例，女22例；年齡53～82歲，平均年齡(61.29±5.72)歲；丘腦出血23例、小腦出血14例、腦葉內(nèi)出血20例、其他3例。改進組：男34例，女26例；年齡52～84歲，平均年齡(61.46±5.38)歲；丘腦出血24例、小腦出血13例、腦葉內(nèi)出血21例、其他2例。2組患者的性別、年齡、卒中部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患者接受針對性健康宣教、藥物指導(dǎo)等常規(guī)住院護理措施。改進組針對患者跌倒進行持續(xù)質(zhì)量改進管理，具體如下。①組建改進小組。1名主管護師為組長，護士長為副組長，其他護理人員為小組成員，根據(jù)個人特長分設(shè)以下崗位：負責(zé)1(查找跌倒原因)、負責(zé)2(負責(zé)對護理人員進行跌倒相關(guān)知識培訓(xùn))、負責(zé)3(跌倒相關(guān)微視頻內(nèi)容設(shè)定)、負責(zé)4(跌倒相關(guān)微視頻錄制)、負責(zé)5(負責(zé)工作擬定，資料整理統(tǒng)計)、負責(zé)6(微信交流溝通)。②小組成員培訓(xùn)。由小組組長采用微信群、科室講座等多種形式進行微視頻課程、腦卒中等知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)時長為20學(xué)時，具體內(nèi)容包括：腦卒中發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則、不良事件種類、跌倒風(fēng)險等級等。③實施步驟。確定活動主題為“降低腦卒中康復(fù)患者跌倒事件發(fā)生率”；分析2015年1～12月康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)生跌倒事件的主要原因，從醫(yī)護人員、患者及其家屬、護理管理方案、醫(yī)院住院環(huán)境4個方面進行分析，并提出改進措施，具體如下：①加強康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理人員跌倒預(yù)防管理知識的教育與培訓(xùn)，建立標準化腦卒中康復(fù)患者跌倒報告及處理流程；②制定跌倒風(fēng)險等級評估量表并根據(jù)分級進行個性化跌倒預(yù)防管理；③制定并發(fā)放預(yù)防跌倒宣教手冊，提高患者、家屬及護理人員對跌倒影響的重視程度；④加強環(huán)境安全管理，如走廊安裝扶手、 床頭貼防跌倒標識；⑤護理人員加強對患者預(yù)防跌倒的提醒；⑥指導(dǎo)腦卒中康復(fù)患者正確使用拐杖、輪椅等。組織持續(xù)質(zhì)量改進小組成員對上述措施落實情況進行調(diào)查，總結(jié)落實情況并公布，實行適當獎勵與懲罰；定期召開跌倒事件防范質(zhì)量持續(xù)管理座談會，通過“魚骨圖”“柏拉圖”等管理工具對檢查結(jié)果進行分析，將流程標準化，進入下一個循環(huán)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1.3 觀察指標

記錄2組患者住院期間跌倒發(fā)生率和患者對護理服務(wù)的滿意度。出院時向患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，問卷包括5個維度，每個維度20分：①護理人員行為規(guī)范性；②護理人員健康宣教能力；③護理人員解決問題能力；④護理人員對突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力；⑤護理人員人際溝通能力。得分>80分為非常滿意、60～80分為基本滿意、<60分為不滿意。共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120分，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者跌倒發(fā)生率比較

改進組跌倒發(fā)生率為10.00%(6/60),明顯低于對照組的38.33%(23/60)，2組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.141，P<0.001)。

2.2 2組患者對護理服務(wù)的滿意度比較

改進組患者對護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組，見表1。

表1 2組患者對護理服務(wù)滿意度比較 [例(%)]

注：2組比較，Z=-4.489，P<0.001

3 討論

近年來，持續(xù)質(zhì)量改進是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃主要以完善質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)管教育培訓(xùn)體系為主要內(nèi)容[7-8]。護理質(zhì)量管理不僅要求護理人員要把護理過程的每一個細節(jié)做好，還要求最終的護理質(zhì)量[9-10]。護理持續(xù)質(zhì)量改進主要是通過檢查護理人員在護理服務(wù)過程是否按照規(guī)定的程序和方法進行操作，為患者提供的護理服務(wù)是否能達到質(zhì)量目標的要求，患者的需求有沒有得到滿足，找到其中存在的問題與差距，進行原因分析，再制定出更加合理的舉措和方法，最后實施和反饋[11-12]。腦卒中作為臨床最常見腦血管疾病，其危害巨大，絕大部分患者在發(fā)病后出現(xiàn)殘留癥狀，影響患者的社會功能，患者的預(yù)后與護理工作是否到位息息相關(guān)[13-14]。患者跌倒事件是最常見的護理不良事件之一，對于腦卒中患者而言一旦并發(fā)跌倒無疑是雪上加霜，因此，做好住院期間的護理意義重大。

既往研究[5-6]多為靜態(tài)的對待腦卒中康復(fù)患者跌倒這一不良事件的發(fā)生，本研究以我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2015年1月-2016年12月收治的120例腦卒中康復(fù)患者為研究對象，進行了持續(xù)質(zhì)量改進研究，采用動態(tài)的觀點對腦卒中康復(fù)患者跌倒這一不良事件進行不斷優(yōu)化管理。結(jié)果顯示，改進組患者跌倒發(fā)生率明顯低于對照組，對護理服務(wù)滿意度明顯高于對照組。表明持續(xù)質(zhì)量改進護理措施能夠有效的降低患者跌倒事件發(fā)生率。這可能是因為護理人員在實施持續(xù)質(zhì)量改進時能夠及早的發(fā)現(xiàn)問題，并對問題發(fā)生的原因進行認真分析，制定有效的改進措施并加以實施，改進后對取得的成績給予肯定，把仍未解決的問題和不斷出現(xiàn)的新問題當做下一個持續(xù)質(zhì)量改進的開始，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、不斷進步。每一次持續(xù)質(zhì)量改進都將起點提高到一個新的水平，護理質(zhì)量得到不斷提高，患者的人身安全也得到了保證。由此可見，我們在對腦卒中康復(fù)患者跌倒進行管理時需要采取動態(tài)觀點來不斷優(yōu)化整個護理過程，只有這樣，才能滿足患者及其家屬的要求，改善護患關(guān)系。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進不僅降低患者跌倒事件發(fā)生率，還能夠顯著提高患者對護理服務(wù)的滿意度，值得推廣。