特應(yīng)性皮炎常見(jiàn)食物過(guò)敏原特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)研究

竇 俠，周 靜，徐 寧，吳 瑕，張 杰

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性、頑固性的皮膚瘙癢和濕疹樣皮膚改變。大約2/3AD患者同時(shí)患有其他特應(yīng)性疾?。ㄌ貞?yīng)性進(jìn)程），并且AD常常是特應(yīng)性進(jìn)程的最早期表現(xiàn)，AD患兒之后罹患過(guò)敏性鼻炎和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[1]。在嬰幼兒和兒童AD患者中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)食物過(guò)敏的表現(xiàn)，安慰劑對(duì)照的食物口服激發(fā)試驗(yàn)是確診食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)，但是這在臨床工作中難于實(shí)施。因此目前主要通過(guò)檢測(cè)外周血食物變應(yīng)原特異性IgE（specific IgE，sIgE）或進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、并結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)確定是否存在食物過(guò)敏。特應(yīng)性斑貼試驗(yàn) （atopy patch test，APT）是一種新的用于過(guò)敏原診斷的皮膚試驗(yàn)。目前國(guó)外研究多用于檢測(cè)與AD發(fā)病相關(guān)的吸入性過(guò)敏原和食物過(guò)敏原[2]。與普通的斑貼試驗(yàn)不同，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的APT診斷試劑盒，2006年歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)（European Academy of Allergy and Clinical Immunology，EAACI）提出了 APT 的推薦研究方案[3]。本研究參考EAACI推薦的方法，選擇常見(jiàn)的5種食物過(guò)敏原在AD患者中進(jìn)行APT，以探討食物過(guò)敏原與AD發(fā)病及臨床表型的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

79例AD患者均來(lái)自皮膚科門(mén)診，其中男51例，女28例，年齡3～30歲，平均(12.82±7.84)歲。所有患者均符合AD Hanifin-Rajka診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有受試者入組前至少3 d停用口服抗組胺藥物，入組前至少2周停用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；受試部位（背部）無(wú)皮損，并且入組前至少2周受試部位停止外用糖皮質(zhì)激素或鈣調(diào)磷酸酶。受試者入組時(shí)AD嚴(yán)重度評(píng)分（SCORAD）4.9～58.6分，平均（26.2±12.7）分。本研究獲北京大學(xué)深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有受試者本人或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)后入組本研究。

1.2 方法

1.2.1 APT試驗(yàn) APT方法參考EAACI 2006年推薦的方法進(jìn)行[3]。12 mm斑試器（Large Finn Chambers?）購(gòu)自美國(guó)SmartPractice公司。雞蛋白、牛奶、大豆、小麥和海蝦蛋白浸出液原液制備如下：將1 g新鮮過(guò)敏原與10 ml生理鹽水（1 g/10 ml）混合浸出得到的食物過(guò)敏原浸液[4]。將50 μl過(guò)敏原浸出液滴于斑試器小室濾紙片上，按從下到上的順序貼敷于背部肩胛區(qū)未受累皮膚，生理鹽水作為陰性對(duì)照。48 h后揭去斑試器，30 min后判讀結(jié)果，72 h后再次判讀結(jié)果：“-”為無(wú)反應(yīng)；“1+”為紅斑、輕度浸潤(rùn)；“2+”為紅斑、少數(shù)丘疹（≤3個(gè)）；“3+”為紅斑、多數(shù)丘疹（≥4個(gè)，＜10個(gè)）；“4+”為紅斑、極多丘疹（≥10個(gè)）及水皰。本實(shí)驗(yàn)以72 h“1+”及以上為陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT） 5種食物皮膚點(diǎn)刺試劑購(gòu)自新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)。按照皮膚點(diǎn)刺試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，組胺（1 mg/ml）及無(wú)菌生理鹽水分別作為陽(yáng)性和陰性對(duì)照。點(diǎn)刺反應(yīng)風(fēng)團(tuán)直徑＞3 mm為陽(yáng)性結(jié)果。

1.2.3 血清sIgE測(cè)定 血清食物特異性IgE采用酶聯(lián)免疫分析法，試劑購(gòu)自瑞典Phadia公司，ImmunoCAP 100? 過(guò)敏原檢測(cè)系統(tǒng)由南京維康樂(lè)貿(mào)易實(shí)業(yè)有限公司提供，檢測(cè)步驟按試劑盒操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。sIgE水平＞0.35 U/L為陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組間陽(yáng)性率的比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)或趨勢(shì)檢驗(yàn)，不同診斷試驗(yàn)結(jié)果之間的一致性分析采用Kappa 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APT與其他診斷試驗(yàn)陽(yáng)性率的比較

5種食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率見(jiàn)表1，其中牛奶陽(yáng)性率最高，為24.3%，小麥陽(yáng)性率最低，為16.0%。各種食物APT陽(yáng)性率均高于相應(yīng)的SPT及sIgE陽(yáng)性率。

表1 AD患者食物過(guò)敏原不同診斷試驗(yàn)陽(yáng)性率 [例(%)]

2.2 不同診斷試驗(yàn)診斷一致性比較

APT、SPT和sIgE 3種診斷試驗(yàn)的一致性分析見(jiàn)表2。對(duì)于5種食物過(guò)敏原采用3種不同的診斷試驗(yàn)，結(jié)果一致性均比較差（Kappa 值均＜0.75）。

表2 3種診斷試驗(yàn)一致性分析

2.3 不同年齡組AD患者APT陽(yáng)性率比較

根據(jù)年齡將受試AD患者分為兒童組（≤14歲）和青少年成人組（＞14歲），兩組患者5種食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率的比較見(jiàn)表3。兒童組5種食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率均高于成人組，但是僅有牛奶（P＜0.01）和大豆（P＜0.05）APT陽(yáng)性率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 不同年齡組AD患者APT陽(yáng)性率比較 [例(%)]

2.4 APT陽(yáng)性率和SCORAD評(píng)分的相關(guān)性

根據(jù)SCORAD評(píng)分將受試AD患者分為輕度（SCORAD評(píng)分＜25分）、中度（SCORAD評(píng)分25～50分）和重度（SCORAD評(píng)分＞50分）3組，3組患者5種食物過(guò)敏原陽(yáng)性率見(jiàn)表4。隨著SCORAD評(píng)分升高，雞蛋白、牛奶和大豆APT陽(yáng)性率也呈上升趨勢(shì)，但是只有雞蛋白陽(yáng)性率升高趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。小麥和海蝦APT陽(yáng)性率與病情嚴(yán)重度評(píng)分無(wú)相關(guān)性。

表4 食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性結(jié)果與AD嚴(yán)重度的相關(guān)性 [例(%)]

3 討論

嬰幼兒和兒童AD患兒經(jīng)常會(huì)伴有食物過(guò)敏，雙盲、安慰劑對(duì)照的口服激發(fā)試驗(yàn)是診斷食物過(guò)敏的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。依據(jù)口服激發(fā)試驗(yàn)的結(jié)果，大約有1/3的重度AD患兒伴有IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)于IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏反應(yīng)，目前多采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或抽血檢查食物特異性IgE抗體來(lái)診斷。SPT可以檢測(cè)皮膚中存在的食物過(guò)敏原sIgE抗體，診斷的敏感性高，但是特異性較差，在不同人群、不同食物過(guò)敏原的研究中SPT的95%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值差異很大[6]。外周血食物過(guò)敏原sIgE的檢測(cè)目前應(yīng)用較為廣泛，但是也有一定的局限性[7]，例如不同檢測(cè)方法之間的可比性較差、由于交叉過(guò)敏或泛過(guò)敏原造成的假陽(yáng)性反應(yīng)等。在AD患者中食物過(guò)敏的表現(xiàn)除了IgE介導(dǎo)的速發(fā)反應(yīng)，還有非IgE機(jī)制參與的遲發(fā)反應(yīng)，表現(xiàn)為濕疹加重和瘙癢癥狀或消化系統(tǒng)的癥狀，而SPT和sIgE檢測(cè)對(duì)于這種遲發(fā)反應(yīng)的診斷價(jià)值較小。

2000年，Niggemann等使用食物過(guò)敏原在AD兒童中進(jìn)行了皮膚斑貼試驗(yàn)（APT）的研究，發(fā)現(xiàn)APT也是一種有價(jià)值的診斷食物過(guò)敏的方法[8]。之后有一系列相關(guān)的研究，但是目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的APT診斷試劑盒，這種診斷方法在臨床的使用受到一定的限制。2006年EAACI發(fā)表了APT臨床應(yīng)用的共識(shí)性文件[3]，建議對(duì)于懷疑食物過(guò)敏而sIgE或SPT陰性的患者、常規(guī)治療效果不好的嚴(yán)重AD患者、檢測(cè)發(fā)現(xiàn)多種食物sIgE致敏而臨床無(wú)食物過(guò)敏癥狀的AD患者，可以進(jìn)行食物APT試驗(yàn)。

本研究在AD患者中進(jìn)行了5種常見(jiàn)食物過(guò)敏原的APT試驗(yàn)，通過(guò)與sIgE或SPT結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)5種食物APT陽(yáng)性率均高于相應(yīng)的SPT及sIgE陽(yáng)性率，其中雞蛋白、牛奶、大豆和海蝦的APT陽(yáng)性率均在20%以上。王蘭等[9]在兒童和成人AD中進(jìn)行的APT研究發(fā)現(xiàn)，雞蛋白和牛奶APT陽(yáng)性率分別為34.3%和35.3%。王華等[10]對(duì)2歲以下嬰幼兒進(jìn)行食物APT研究，發(fā)現(xiàn)雞蛋白陽(yáng)性率為45.3%，牛奶陽(yáng)性率為44%，均高于本研究中雞蛋白和牛奶的陽(yáng)性率。這種陽(yáng)性率的差異可能與不同研究中受試者的選擇有關(guān)，本研究中10歲以下兒童患者比例為53%，王蘭等[9]的研究人群中77%為10歲以下兒童患者，而王華等[10]的研究對(duì)象則為2歲以下。本研究進(jìn)一步比較了在兒童和成人AD患者中各種食物過(guò)敏原APT試驗(yàn)的陽(yáng)性率，兒童AD患者中牛奶和大豆的APT陽(yáng)性率顯著高于成人，兒童AD患者中雞蛋白APT陽(yáng)性率也較高，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量小有關(guān)。由此，從以上分析中也可看出年齡越小的患者食物APT陽(yáng)性率越高，這與食物過(guò)敏好發(fā)于兒童也是一致的。

本研究同時(shí)對(duì)3種診斷試驗(yàn)的一致性進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示5種食物過(guò)敏原APT、SPT及sIgE結(jié)果一致性均較差。對(duì)一些吸入性過(guò)敏原的診斷研究也發(fā)現(xiàn)APT檢測(cè)結(jié)果與SPT及sIgE檢測(cè)結(jié)果不一致的情況[11]，這可能與不同診斷試驗(yàn)基于的免疫學(xué)原理不同有關(guān)。SPT及sIgE是直接或間接檢測(cè)針對(duì)過(guò)敏原的IgE抗體，而APT試驗(yàn)結(jié)果則部分反映了皮膚對(duì)食物過(guò)敏原的遲發(fā)反應(yīng)。一些研究發(fā)現(xiàn)AD患者APT陽(yáng)性反應(yīng)部位的表皮內(nèi)存在過(guò)敏原sIgE結(jié)合的朗格漢斯細(xì)胞和炎性樹(shù)突狀表皮細(xì)胞[12]，提示sIgE和遲發(fā)免疫反應(yīng)相關(guān)的細(xì)胞均可能參與APT誘發(fā)的濕疹樣反應(yīng)。王蘭等[9]的研究發(fā)現(xiàn)食物過(guò)敏原APT檢測(cè)結(jié)果與AD 患者血清sIgE水平有相關(guān)性，也說(shuō)明sIgE可能參與了食物誘發(fā)的遲發(fā)反應(yīng)。

關(guān)于APT用于診斷食物過(guò)敏的價(jià)值，目前不同的研究結(jié)果仍有一些差異[13]，對(duì)于最常見(jiàn)的兩種食物雞蛋白和牛奶，APT診斷的敏感性為5%～84%，特異性為82%～100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為30%～100%，造成這種差異的原因可能有以下幾點(diǎn)：①APT試劑沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化，選擇新鮮食物或商業(yè)化的浸出液，可能會(huì)造成結(jié)果不同；②不同研究選擇的人群不同，例如在以胃腸道癥狀為主的食物過(guò)敏患者中，APT診斷價(jià)值似乎更高[14]；③研究人群的年齡也會(huì)影響結(jié)果，兒童食物過(guò)敏的患病率更高。另有一些研究發(fā)現(xiàn)在診斷食物過(guò)敏時(shí)，聯(lián)合SPT、sIgE和APT檢測(cè)，可以提高診斷的敏感度，減少實(shí)施食物口服激發(fā)試驗(yàn)[15,16]。

大多數(shù)研究提示在重度AD患兒中，食物過(guò)敏的發(fā)生率更高。筆者對(duì)各種食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率與疾病嚴(yán)重度的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)雞蛋白APT陽(yáng)性結(jié)果與SCORAD有相關(guān)性，其他食物過(guò)敏原APT結(jié)果與疾病嚴(yán)重度無(wú)顯著相關(guān)性。

本研究存在一定的局限性，由于選擇了門(mén)診患者進(jìn)行食物過(guò)敏的診斷，沒(méi)有進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)，因此無(wú)法對(duì)APT試驗(yàn)的敏感性和特異性進(jìn)行評(píng)估。另外，在進(jìn)行APT結(jié)果判讀時(shí)，目前還無(wú)法完全排除食物本身引起的刺激反應(yīng)對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的影響，這還需要今后改進(jìn)試驗(yàn)方法，以提高APT診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，本研究在AD患者中進(jìn)行了食物過(guò)敏原的APT，發(fā)現(xiàn)5種常見(jiàn)食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率均高于目前臨床常用的SPT和sIgE，在兒童患者中食物過(guò)敏原APT陽(yáng)性率高于成人患者。結(jié)合國(guó)內(nèi)外其他研究的結(jié)果，對(duì)于一些臨床高度懷疑食物過(guò)敏的AD患兒，SPT和sIgE陰性，而又不便進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，食物過(guò)敏原APT可作為一種輔助診斷的方法。