全科團隊管理模式對社區(qū)高血壓患者的應用效果觀察

孫穎神 王春輝 曹筱筱 張英 李明 沈雪花

摘要 目的：探討全科團隊管理模式對社區(qū)高血壓患者的應用效果。方法：選取原發(fā)性高血壓患者180例，隨機平分兩組。干預組予實施全科團隊管理模式，對照組予常規(guī)門診治療管理，對兩組患者干預前后的高血壓防治知識知曉率水平、治療依從性、體重指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）水平進行比較。結果：干預組的高血壓防治知識知曉率水平、治療依從性方面均高于對照組，BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：全科團隊管理模式在高血壓患者中的應用，對社區(qū)高血壓病的控制有重要意義。

關鍵詞 全科團隊；管理模式；高血壓

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。由于長期血壓升高導致血管內(nèi)皮功能損傷，從而使腦、心臟、腎臟、視網(wǎng)膜等重要臟器發(fā)生慢性損害或功能障礙。因低知曉率、低治療率及低控制率，導致患病率逐年升高。2015年流行病學調(diào)查報告顯示中國成人高血壓發(fā)病率達29.6%[1]，成為嚴重威脅我國居民健康水平的重要公共衛(wèi)生問題。因此合理管理高血壓顯得至關重要。高血壓是需要終生管理的疾病，社區(qū)醫(yī)院對高血壓的管理起重要作用。本次研究旨在探討對社區(qū)高血壓患者應用全科團隊模式的管理效果。

資料與方法

選取高血壓患者180例，隨機分干預組和對照組。干預組男48例，女42例，平均年齡（56.4±4.5）歲；對照組男47例，女43例，平均年齡（57.3±3.6）歲。兩組患者性別、年齡之間差異無統(tǒng)計學意義fP>0.05）。

納入標準：原發(fā)性高血壓患者，診斷符合《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]；2014至今塘外社區(qū)常住居民；已完成家庭醫(yī)生簽約服務；年齡45 - 65歲；所有患者均簽署知情同意書。

排除標準：繼發(fā)性高血壓患者；近期有嚴重代謝紊亂以及合并嚴重感染者；服用激素類藥物患者；關節(jié)病變、活動不便患者；有智力障礙、意識障礙者；有嚴重的心、肺、腎等疾病者。

研究方法：對所有人組對象建立信息管理卡，依據(jù)《上海市社區(qū)高血壓患者管理卡》要求，干預前采集兩組人群基本信息，完成高血壓防治問卷調(diào)查、治療依從性、體檢項目[體重指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）]等指標記錄。對照組予常規(guī)門診治療，包括健康宣教、電話隨訪、藥物治療。干預組采取全科團隊健康管理模式進行管理，服務團隊由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、護理人員組成。根據(jù)《中國高血壓患者教育指南》制定措施[3]，具體方法：①健康宣教干預：每個月定期開展高血壓防治健康知識講座，發(fā)放防治宣傳資料，并定期完成患者體重、腰圍、血壓的檢查記錄。為患者組建自我管理小組，提高高血壓管理效果。②膳食干預：為患者制定飲食結構方案，分發(fā)標準鹽勺（2g/個），限制鈉鹽的攝人（<3 g/d），控制烹飪用油量（<25g/d），分配蔬菜（約1kg/d）、水果（約200g/d）攝人，通過上述控制以達到膳食管理。③運動干預：為患者制定合理、有效的運動，包括運動方式、時間、頻率，以有氧運動為主，包括快走、慢跑、騎自行車、廣播操等，運動時間安排在下午或傍晚，持續(xù)時間> 30 min，頻率要求在3-5次/周，達到每日要求的有效運動量、有效運動時間、有效運動次數(shù)。④門診干預：在門診診療中，為患者制定合理有效的治療方案，記錄每次就診血壓，告知復診時間，讓患者自覺參與到高血壓的管理中。⑤藥物干預：為患者制定個體化、規(guī)范化藥物治療，并告知藥物降壓的重要性，每周電話隨訪詢問患者服藥的情況、不良反應，叮囑患者規(guī)律服藥，避免擅自停藥。⑥家屬監(jiān)督干預：讓家屬參與患者日常的監(jiān)督管理，鼓勵患者，促進良好的生活方式。全科團隊在干預期間不定期進行電話回訪或家庭訪視，監(jiān)督患者的執(zhí)行情況及了解過程中的不適反應。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料用行x2檢驗；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

干預前后兩組高血壓防治知識水平比較：干預前兩組高血壓防治知識知曉率水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

干預后兩組治療依從性水平比較：干預后干預組的治療依從性各項指標水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

兩組干預前后體重指數(shù)、腰圍、血壓、血脂水平比較：干預前兩組的BMI、WC、SBP、DBP、TC、LDL比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后組間差異有統(tǒng)計學意義P<0.05），見表3。

討論

高血壓為常見的慢性病，是引發(fā)卒中、冠心病及死亡的主要危險因素之一。隨著社會老齡化、生活方式改變，高血壓患病率呈增長態(tài)勢，且表現(xiàn)出知曉率、治療率、控制率較低現(xiàn)狀。高血壓因病程長，極大受患者自我行為、治療依從性的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓的社區(qū)管理中，由醫(yī)護人員組成的全科團隊，以系統(tǒng)化的管理服務模式，有助于疾病的控制[4，5]。

本次研究中，社區(qū)高血壓干預管理是由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生和護理人員組成的團隊，共同參與動態(tài)干預管理。全科醫(yī)生為患者制定合理、有效的治療方案并定期監(jiān)測隨訪指標，公衛(wèi)醫(yī)生發(fā)揮預防保健的長處，協(xié)助患者生活方式的管理，護理人員協(xié)助健康檔案管理，隨訪患者治療依從性，依靠社區(qū)醫(yī)院經(jīng)濟、有效、方便的自身優(yōu)勢，利用家庭醫(yī)生簽約平臺，充分發(fā)揮出全科團隊管理的作用。

此次研究結果表明，引入系統(tǒng)性的健康教育可提高患者對高血壓的認識水平，治療依從性的提高，體重指數(shù)、腰圍、血壓、血脂指標的明顯改善，提示全科團隊管理模式對社區(qū)高血壓患者具有顯著作用。結果文獻報道一致[6，7]。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)療機構，利用自身優(yōu)勢，應用社區(qū)全科團隊管理模式，充分地將健康教育、預防、保健、醫(yī)療結合起來，倡導正確的健康理念，提高公眾健康意識，培養(yǎng)健康生活方式[8]，有效完成社區(qū)高血壓管理，對高血壓的防控具有重要意義。

參考文獻

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