抗幽門螺桿菌治療Cronkhite-Canada綜合征1例報(bào)道

胡 倩， 張秉強(qiáng)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016

病例患者，男，63歲，因“腹瀉1個(gè)月余”于2016年7月收住重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科。入院前30 d，患者因口干舌燥自覺感冒癥狀而服用中藥后出現(xiàn)腹瀉，多為黃色稀水樣大便7～8次/d，伴里急后重感，偶有深咖啡色樣大便及白陶土樣稀便，可見食物殘?jiān)槊摪l(fā)，肩背部出現(xiàn)散在紅疹，瘙癢，遂就診于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，行胃鏡檢查提示：考慮Matter淋巴瘤？腸鏡：炎癥性腸病。病理活檢：(升結(jié)腸)慢性炎癥性改變，間質(zhì)水腫，部分呈息肉狀改變伴局灶腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；(胃竇)黏膜組織慢性炎癥性改變，間質(zhì)增生，伴局部間質(zhì)水腫及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。予以美沙拉嗪，氨甲環(huán)酸止血，丙胺酰谷氨酰胺保護(hù)腸黏膜及蒙脫石散對(duì)癥治療，患者癥狀無(wú)緩解。于2016年7月8日收入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)一步診治?；颊咦园l(fā)病5個(gè)月以來，食欲減退，體質(zhì)量下降約10 kg，伴乏力感。平素健康狀況良好。配偶及子女健康狀況良好。母親死于“腦溢血”，父親死因不詳。

體格檢查：患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神志清，頭發(fā)，眉毛及腋毛嚴(yán)重缺失(見圖1)，指(趾)甲由遠(yuǎn)端向近端甲床分離脫落(見圖2)，手掌側(cè)及背側(cè)皮膚色素沉著(見圖3)，其余未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白56 g/L，白蛋白34 g/L，鉀2.2 mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19片段 10.4 ng/ml，鐵蛋白23.2 ng/ml，大便隱血(免疫法)陽(yáng)性，紅細(xì)胞50個(gè)/HP?？购丝贵w譜未見異常。H.pylori抗體強(qiáng)陽(yáng)性(+++)，其余未見異常。

圖1 毛發(fā)脫落(頭發(fā)稀疏，眉毛幾乎完全脫落) Fig 1 Hair loss(hair thinning, eyebrows almost completely off)

圖2 指(趾)甲甲床分離脫落(拇指爪甲顯著變暗，由遠(yuǎn)及近與甲床分離脫落，足趾爪甲變脆變暗，其余趾甲缺失) Fig 2 Finger-to-toe bed separates and falls (significant darkening of the claws of the thumb, detachment of the toenails from the distal and proximal edges, and the nails of the toes become embrittled and dark, and the remaining toes are missing)

輔助檢查：胃鏡檢查(見圖4)：全胃充血水腫糜爛結(jié)節(jié)樣隆起，十二指腸降段水腫糜爛結(jié)節(jié)樣隆起。結(jié)腸鏡檢查(見圖5)：全結(jié)腸息肉樣增生。病理活檢：(胃竇)黏膜輕度慢性炎癥，腺體減少，腺腔囊狀擴(kuò)張，間質(zhì)水腫(見圖6)。(乙狀結(jié)腸)黏膜輕—中度慢性炎癥，腺體囊狀擴(kuò)張，囊內(nèi)黏液分泌少，小灶腺體低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，間質(zhì)水腫(見圖7)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，兩者同時(shí)符合胃腸道息肉—色素沉著—禿發(fā)—指(趾)甲萎縮綜合征腸道病理改變。

圖3 雙側(cè)手掌棕色色素沉著 Fig 3 Bilateral palm pigmentation

圖4 全胃充血水腫糜爛結(jié)節(jié)樣隆起 A：胃竇部四壁：可見密集黏膜充血水腫，伴糜爛；B：十二指腸降部：散在結(jié)節(jié)樣隆起 Fig 4 Total gastric hyperemia, edema, erosive, nodular eminence A: gastric antrum wall: visible mucosal hyperemia and edema with erosion; B: duodenal descending: scattered nodular uplift

圖5 全結(jié)腸息肉樣增生 A：回盲部：四壁水腫，廣泛結(jié)節(jié)息肉樣增生；B：回腸末端：輕度水腫，伴結(jié)節(jié)樣增生 Fig 5 Total colon polypoid hyperplasia A: the ileocecum:four-walled edema, extensive polypoid hyperplasia; B: terminal ileum: mild edema with nodular hyperplasia

注：A:100×;B:200×。

注：A:100×; B:200×。

故入院4 d后，綜合上述患者的典型癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、消化內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果，確診為Cronkhite-Canada綜合征(Cronkhite-Canada syndrome,CCS)。予以保護(hù)腸黏膜、維持電解質(zhì)平衡、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。待病情平穩(wěn)后出院，以抗H.pylori四聯(lián)療法治療2周(呋喃唑酮、枸杞酸鉍鉀顆粒、阿莫西林及雷貝拉唑聯(lián)合用藥)，抑酸及胃腸道黏膜保護(hù)制劑治療1個(gè)月后，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，頭發(fā)及眉毛重新長(zhǎng)出，已脫落完全的指(趾)甲開始生長(zhǎng)，體質(zhì)量逐漸恢復(fù)，精神狀態(tài)良好，門診定期隨訪病情穩(wěn)定。

討論CCS又稱胃腸道息肉—色素沉著—禿發(fā)—指(趾)甲萎縮綜合征，以皮膚及胃腸道病變?yōu)橹饕卣?。脫發(fā)、指(趾)甲萎縮及色素沉著又稱為皮膚病變外胚層三聯(lián)征。CCS極為少見，于1955年由CRONKHITE和CANADA[1]初次報(bào)道，我國(guó)于1985年首次報(bào)道此病例[2]。男女均可發(fā)病，但男性發(fā)病率高于女性，多數(shù)發(fā)病年齡在50歲以上[3]。病因尚不明確，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道認(rèn)為，其可能與感染、缺乏生長(zhǎng)因子、砷中毒等有關(guān)，也有相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道部分患者抗核抗體(ANA)和IgG4水平升高[5]，炎癥免疫反應(yīng)可能是CCS主導(dǎo)因素[6]。部分患者因精神刺激、過度疲勞等誘因發(fā)病。慢性腹瀉為最常見的癥狀，排便次數(shù)多、排量大、腹痛也常常作為首發(fā)癥狀起病，患者同時(shí)伴有味覺減退、厭食、乏力等，查體發(fā)現(xiàn)患者幾乎均有手掌、腋下或會(huì)陰等部位的色素沉著，脫發(fā)及指(趾)甲脫落外胚層三聯(lián)征，因腸道多發(fā)息肉改變,腸道吸收不良往往導(dǎo)致低蛋白血癥、維生素缺乏、電解質(zhì)紊亂、體質(zhì)量下降，嚴(yán)重者常繼發(fā)全身感染、胃腸道出血而死亡。部分研究[7]還報(bào)道其具有錯(cuò)構(gòu)瘤息肉綜合征的特點(diǎn)。針對(duì)其臨床治療尚缺乏特異性，一般采取糾正慢性腹瀉，給予充分的營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，內(nèi)鏡下息肉切除適用于局限、單發(fā)息肉，可改善癥狀，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能[8]。同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也有一定療效，可能與激素可減輕胃腸道炎癥反應(yīng)及抑制自身免疫有關(guān)[9-10]。但激素治療有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的可能[11]。另有報(bào)道[12]中西醫(yī)結(jié)合治療取得了良好的療效。另有1例報(bào)道[13]給予CCS患者抗H.pylori治療(阿莫西林、克拉霉素、蘭索拉唑)后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，胃腸道息肉減少，皮膚外胚層表現(xiàn)改善。此外，陳慧群等[14]提出，由于多數(shù)患者伴有胃酸缺乏或減少，故應(yīng)慎用抑酸藥物，對(duì)于較大息肉可考慮行高頻電凝切除以減少癌變幾率。手術(shù)切除病變腸段被認(rèn)為是保守治療無(wú)效時(shí)的方法。

本例患者為老年男性，出現(xiàn)反復(fù)慢性腹瀉、食欲不振、毛發(fā)脫落、指(趾)甲萎縮、皮膚色素沉著及胃腸道多發(fā)息肉等典型特征，同時(shí)伴有低蛋白血癥，H.pylori抗體強(qiáng)陽(yáng)性(+++)等表現(xiàn)，確診為CCS。同時(shí)需要與胃腸道廣泛多發(fā)息肉性疾病進(jìn)行鑒別，如Peutz-Jeghers Syndrome、胃腸淋巴瘤、家族性腺瘤性息肉病、Cowden綜合征等[10]。又為避免激素對(duì)老年患者不良反應(yīng)過強(qiáng)，再予以糾正腹瀉，在營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持等綜合治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗H.pylori治療，使患者臨床癥狀顯著改善，故可推測(cè)抗H.pylori治療CCS有一定療效。同時(shí)，這也提示CCS可能與H.pylori存在某方面的聯(lián)系，有待進(jìn)一步的研究與觀察。