殘胃伴異位胰腺致消化道出血1例報(bào)道

宋彩霞， 楊永林， 朱相象， 賀 娟， 范 鈺， 陳嘉嶼, 洪金鵬

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 1.消化內(nèi)科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730050

病例患者，男，36歲，因“黑便伴頭暈、心悸4 d”入院，4 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予口服云南白藥、抑酸、止血、輸血(懸浮紅細(xì)胞2單位)等處理后，癥狀不緩解。近期無口服非甾體類抗炎藥等藥物史。急入我院，以“消化道出血“收住。近期體質(zhì)量無明顯增減。20余年前出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛，15年前診斷為強(qiáng)直性脊柱炎；1997年因上消化道大出血行“胃大部分切除術(shù)”，術(shù)中輸血。3年前發(fā)現(xiàn)丙肝。無煙酒嗜好。

入院查體：體溫37.4 ℃，呼吸16次/min，心率92次/min，血壓116/80 mmHg。神志清，問答切題。貧血貌。腹平，上腹部見長約8 cm的手術(shù)疤痕，愈合良好，腹肌柔軟，上腹部深壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，6次/min。四肢濕冷。頸部、腰椎活動(dòng)受限。余查體未見明顯陽性體征。入院后診斷為：(1)上消化道出血；(2)失血性貧血(中度)；(3)胃大部切除術(shù)后；(4)強(qiáng)直性脊柱炎。急診血常規(guī)示：Hb 75 g/L；肝腎功、電解質(zhì)示：ALB 28.5 g/L，余陰性；腹部B超示：肝臟彌漫性病變，余陰性。

入院后予以下胃管、胃腸減壓持續(xù)、抑酸、止血、降低胃腸道血流量等處理后，患者胃管仍見暗褐色胃液引出，量約600 ml，并解柏油樣便約200 ml，伴有心悸、大汗等?？紤]仍存在上消化道出血，有急診胃鏡下診療指征，簽署風(fēng)險(xiǎn)知情文件后，急行胃鏡檢查提示：殘胃：胃體上段后壁見一1.0 cm×1.2 cm的黏膜隆起，頂端見大小約0.5 cm×0.6 cm的淺潰瘍，表面滴血，先后用4枚波士頓大鈦夾、4枚和諧夾夾閉創(chuàng)面，觀察5 min創(chuàng)面無滲血。診斷：胃體隆起潰瘍形成并出血+鈦夾止血術(shù)(見圖1～2)。1 d后患者胃管仍有暗紅色胃液引出，量約200 ml，伴有惡心、嘔吐，嘔吐約30 ml血液，伴有頭暈、心悸等不適癥狀，心電監(jiān)護(hù)示：呼吸23次/min，心率130次/min，血壓106/67 mmHg，血氧飽和度 92%。腸鳴音活躍，6～7次/min。急查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.08×1012L-1、中性粒細(xì)胞百分比86.5%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.4%、血紅蛋白32 g/L、紅細(xì)胞壓積9.7%、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.51×109L-1，考慮再發(fā)消化道出血的可能，緊急聯(lián)系輸血科申請(qǐng)輸注懸浮紅細(xì)胞2單位，糾正貧血，改善癥狀，同時(shí)急邀普外科住院總醫(yī)師會(huì)診，再次行胃鏡檢查提示：殘胃體潰瘍并出血、鈦夾止血術(shù)(病變性質(zhì)待定)；考慮殘胃占位性病變并出血；完善術(shù)前檢查，急轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，行剖腹探查術(shù)、殘胃切除術(shù)、食管-空腸吻合術(shù)、Roux-en-Y吻合術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)中見殘胃腫大明顯，切除后見殘胃存在大量血液，約800 ml，距殘胃吻合口上方1.5 cm 處可見一凹陷，糜爛，出血，鈦夾位于其中。病理示：(殘胃)符合血管畸形，伴胰腺異位(見圖3)。術(shù)后診斷為殘胃占位并出血，胰腺異位；患者術(shù)后恢復(fù)良好，囑患者合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，出院隨訪至今無不適。

討論異位胰腺(heterotopic pancreas, HP)是正常胰腺組織在結(jié)構(gòu)和解剖上的先天異常，男性患者多見，其與胰腺主腺體分離，無血管或?qū)Ч苓B通，多數(shù)病變(80%)是孤立存在，常<3 cm。多數(shù)患者無明顯臨床癥狀，常于尸檢(0.5%～13.7%)時(shí)或腹部手術(shù)發(fā)現(xiàn)(上腹部手術(shù)者約0.2%，胃切除術(shù)者約0.9%)[1-2]； HP最常見的好發(fā)部位是胃(25.5%)、十二指腸(27.7%)和近端空腸(15.9%)，特別是幽門、十二指腸降部、Treitz韌帶附近，其次是梅克爾憩室、回腸、食管和膽道系統(tǒng)，多數(shù)食管病變位于食管遠(yuǎn)端1/3[3]，較遠(yuǎn)部位如縱隔、肺、脾、輸卵管、盆腔、大網(wǎng)膜也有報(bào)道[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為是胚胎發(fā)育時(shí)期，胰腺與周圍組織非炎癥性粘連，隨著轉(zhuǎn)位等運(yùn)動(dòng)，與原胰腺分離，于鄰近組織繼續(xù)發(fā)育形成，也有學(xué)者[5]推論是胚胎返祖引起。根據(jù)病理將HP分為4型：Ⅰ型具有完整腺泡、導(dǎo)管和胰島結(jié)構(gòu)；Ⅱ型包含腺泡和導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，Ⅲ型只有導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，Ⅳ型僅由胰島細(xì)胞組成，臨床以Ⅰ型最常見；故多數(shù)HP有分泌胰液的功能，加之局部壓迫，可能引起黏膜糜爛、潰瘍，其他并發(fā)癥包括胃腸道出血、腸梗阻和腸套疊，惡變極為罕見，僅見于0.7%～1.8%的患者中[6]。一項(xiàng)單中心小樣本研究[7]表明，上腹部疼痛是HP最常見的癥狀，其次是惡心、嘔吐、慢性出血；在內(nèi)窺鏡下，常表現(xiàn)為向腔內(nèi)生長的黏膜下腫物，基地寬而光滑，故常誤診為胃腸間質(zhì)瘤、胃平滑肌瘤等。

圖1 鈦夾治療前；圖2 鈦夾治療后；圖3 病理示 (HE 100×) Fig 1 Titanium clip before treatment； Fig 2 Titanium clip after treatment；Fig 3 Pathological findings (HE 100×)

殘胃并發(fā)上消化道出血臨床較常見，老年男性患者多見，多數(shù)患者再出血發(fā)生在術(shù)后5年以上，尤其畢Ⅱ式吻合術(shù)的患者，病情兇險(xiǎn)，以非甾體抗炎藥引起者最為多見。吻合口潰瘍是最常見的出血病因，其次為殘胃-吻合口炎、腫瘤、血管畸形、潰瘍。目前主要治療方式包括抑酸止血等藥物治療、內(nèi)鏡止血和二次手術(shù)。本例患者為畢Ⅱ式吻合術(shù)后20年，偶間斷口服吲哚美辛等藥物，此次急性出血，近2個(gè)月無非甾體類抗炎藥物服用史，給予藥物治療抑酸、補(bǔ)液、輸血、內(nèi)鏡下2次鈦夾止血后，臨床證據(jù)仍提示為活動(dòng)性出血，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜隆起伴表面潰瘍形成，行手術(shù)治療后明確診斷為殘胃伴HP并出血。HP是不明原因消化道出血的少見病因，多以慢性出血多見，內(nèi)科治療效果差，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、手術(shù)治療是目前有效和可靠的治療方法。本病例臨床表現(xiàn)為消化道大出血，臨床上較為罕見，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，很易考慮為占位致出血可能。

綜上所述，HP出血臨床罕見，殘胃出血由HP引起者，國內(nèi)目前尚無報(bào)道，臨床醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于殘胃出血，內(nèi)科保守、內(nèi)鏡治療無效時(shí)，應(yīng)將HP出血考慮在內(nèi)，及時(shí)行外科手術(shù)治療，明確診斷。