上消化道異物267例內(nèi)鏡診治分析

馮志強(qiáng)， 張 龍， 賴曉波， 李永強(qiáng)， 聶玉強(qiáng)

廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 廣州消化疾病中心，廣東 廣州 510180

上消化道異物是指在上消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，是消化內(nèi)科和耳鼻喉科常見急癥之一，需要緊急處理。若處理不及時，會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如消化道穿孔、出血、縱膈膿腫等，甚至危及生命。最常見的治療方法為內(nèi)鏡下將異物取出，包括喉鏡、胃鏡等，內(nèi)鏡取出困難者宜盡早外科手術(shù)處理。我院較早開展胃鏡下上消化道異物取出術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)對2000年1月至2017年2月我院胃鏡結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計，其中疑診為上消化道異物者267例，對這些患者檢查及治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2000年1月至2017年2月疑診為上消化道異物需急診胃鏡處理者共267例，男156 例，女111例(男女比例為1.41∶1)，年齡(50.1±20.6)歲(1～89歲)，從異物嵌頓到就診時間2 h～8 d。

1.2臨床表現(xiàn)主要癥狀為咽部疼痛，吞咽困難(或疼痛)，胸骨后疼痛，腹部疼痛、聲音嘶啞、發(fā)熱、胸痛等。

1.3治療方法

1.3.1 器械：采用Olympus 或富士能電子胃鏡，相關(guān)輔助器材包括：活檢鉗、異物鉗、碎石網(wǎng)籃、圈套器、透明帽、外套管等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者及家屬(監(jiān)護(hù)人)充分溝通，了解異物種類，異物種類包括食物性異物(魚刺、雞骨、豬骨、肉團(tuán)、雞蛋殼、果核、果肉、食物團(tuán)塊)、塑料及金屬制品(牙刷、硬幣、瓶蓋、藥物鋁箔包裝、食管支架及膽道支架)、其他(頭發(fā)、牙簽、竹筷、胃石)等。所吞時間，大概大小、數(shù)量、種類等，閱讀相關(guān)頸部、胸腹部X線片，初步了解異物大小、位置，告知胃鏡檢查適應(yīng)證、所采用的取異物方法、費用及相應(yīng)風(fēng)險、并發(fā)癥，簽署知情同意書。術(shù)前禁食4～6 h，采用鎮(zhèn)靜胃鏡或普通胃鏡方式診治，胃鏡檢查前常規(guī)口服利多卡因達(dá)克羅寧膠漿，術(shù)前吸氧、心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓及血氧飽和度并記錄。

1.3.3 診治方法及護(hù)理：胃鏡診治過程中，助手密切觀察患者神志、血壓、血氧及心率變化，檢查時患者左側(cè)臥位，常規(guī)插入胃鏡，發(fā)現(xiàn)異物后，根據(jù)異物大小、邊緣是否鋒利等特點及在消化道不同位置選用采取不同的器械及方法，鉗夾住或套住異物后，隨內(nèi)鏡一并帶出；若異物邊緣較銳利，則盡可能將異物帶入到透明帽或外套管內(nèi)，再隨內(nèi)鏡一并帶出體外。

2 結(jié)果

2.1總體結(jié)果共有267例臨床診斷為上消化道異物，胃鏡檢查有262例發(fā)現(xiàn)上消化道異物，另外5例僅見食管上段黏膜損傷，反復(fù)尋找食管及胃內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)異物。

2.2不同解剖位置異物分布情況異物嵌頓解剖位置：食管異物最多，達(dá)166例(63.36%)，其中食管上段異物105例，食管中段34例，食管下段27例；胃內(nèi)異物共63例(24.05%)，十二指腸及膽道、胰管異物共27例(10.31%)，吻合口4例(1.53%)，咽部異物2例(0.76%)。

2.3異物種類食源性異物151例(57.63%), 包括骨性(魚刺及禽類骨骼)異物110例，食物團(tuán)30例，果皮果核11例。非食源性異物111例(42.37%)，包括金屬片28例，各種支架14例，牙簽12例，打火機(jī)11例，胃石8例，藥物及錫箔外包裝7例，硬幣5例，義齒5例，塑料片及陶瓷類5例，牙刷3例，其他包括膠囊內(nèi)鏡、玻璃瓶、筷子、紐扣等共13例。

166例食管異物中，動物骨頭最多見，達(dá)102例(以魚刺、魚骨最多為68例，其余34例為豬骨及禽類骨骼)；食物果核類8例，假牙4例，食物及肉團(tuán)類24例，金屬10例(其中1例老年癡呆患者，1例1歲嬰兒，8例為中青年中大部分為吸毒或醉酒者)；硬幣5例(3例兒童，2例青少年)，食管支架4例，塑料類3例，藥片及包裝6例(均為老年人或老年癡呆癥患者)典型鏡下圖片如圖1～5所示。

胃內(nèi)異物共63例(24.05%)，包括金屬鐵片12例，打火機(jī)11例(見圖6)，胃石7例, 牙簽7例, 骨頭5例；牙刷、鑰匙、支架、果核、膠囊內(nèi)鏡、食物團(tuán)塊各2例，圓珠筆、玻璃瓶、電池、假牙、筷子、木條、紐扣、塑料紙及頭發(fā)團(tuán)各1例。胃石毫無例外見于進(jìn)食柿子所致，牙簽則絕大部分見于男性患者，均為剔牙時不小心誤吞所致。

十二指腸及膽道、胰管異物共27例(10.31%)，包括食物相關(guān)6例，支架相關(guān)8例(見圖8)，金屬相關(guān)4例，牙簽4例；手機(jī)卡、陶瓷片、胃石、牙刷、藥片及包裝各1例。

2.4治療情況對于所發(fā)現(xiàn)的262例異物，259例異物通過胃鏡順利取出，3例胃鏡無法取出，其中1例異物嵌頓于食管入口處，兩端均嵌入食管，胃鏡無法取出，耳鼻喉科行全麻下異物取出術(shù)；1例女性患者進(jìn)食魚類后出現(xiàn)咽部疼痛及吞咽困難，喉鏡未發(fā)現(xiàn)異物，但未進(jìn)一步診治，5 d后出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)熱，才再次就診，急診胃鏡未能發(fā)現(xiàn)異物，僅見食管入口處黏膜糜爛、潰瘍，急診CT提示異物提示異物上端位于C6椎體水平，下端位于甲狀腺左葉上極內(nèi)側(cè)，氣管左后方，全麻下外科手術(shù)探查取出；1例異物位于十二指腸降段，兩塊鐵片十字交叉綁在一起，胃鏡無法取出，患者拒絕外科手術(shù)，自動出院。258例在24 h內(nèi)就診并行急診胃鏡診治者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；4例超過24 h就診者中有2例并發(fā)食管-氣管瘺，經(jīng)禁食、抗感染等治療后愈合；另2例如上所述。

圖1 食管上段：魚骨；圖2 食管中段：硬幣；圖3 食管上段：魚刺；圖4 食管入口：魚骨；圖5 食管上段：豬骨；圖6 胃內(nèi)：打火機(jī)；圖7 胃內(nèi)：紐扣；圖8 膽道支架 Fig 1 Upper esophagus： fishbone; Fig 2 Coin in middle esophageal; Fig 3 Upper esophagus: fishbone; Fig 4 Entrance of the esophagus: fishbone; Fig 5 Upper esophagus: pig bone; Fig 6 Intragastric: lighter; Fig 7 Intragastric: button; Fig 8 Bile duct stent

3 討論

上消化道異物是常見的消化內(nèi)科急癥之一，需要緊急處理，絕大多數(shù)可通過胃鏡診治。若延誤治療，可導(dǎo)致穿孔、出血，甚至食管氣管瘺、縱膈膿腫等，嚴(yán)重者異物侵犯、刺破大動脈而導(dǎo)致生命危險。研究[1]表明，上消化道異物男性多發(fā)于女性，男女比例約1.5∶1，本研究男女比例與此基本相符。

對于異物種類，不同地區(qū)存在差異，西方國家最常見于食物團(tuán)塊，我國其他學(xué)者報道以魚刺及禽類骨頭等多見[2-4],我們的研究結(jié)果與國內(nèi)其他報道基本相符，在異物種類明確的262例中，第1位者為魚刺及禽類骨骼，合計達(dá)110例(41.98%)，第2位為食物團(tuán)塊(30例，11.45%)，再次為各種金屬類，達(dá)28例(10.69%)，需要注意的是，上消化道內(nèi)牙簽并不少見，達(dá)12例(4.58%)，這與國人多喜歡用牙簽剔牙，且喜好邊聊天邊剔牙，不小心誤吞有關(guān)。藥片及相關(guān)包裝類異物幾乎見于老年人，牙刷及金屬片、塑料片、筷子、鐵片等則見于吸毒人員、罪犯等，與其他研究報道基本一致[5-6]。

國外研究[7]發(fā)現(xiàn)，異物滯留部位中，70%～75%為食管，以食管入口處最多見, 我們的研究也提示異物發(fā)生部位以食管最多，達(dá)166例，占63.36%，所占比例略低于國外報道。這部分患者絕大多數(shù)會在短時間內(nèi)就診，主要是此部位異物會有明顯不適感；僅有2例雖也感覺不適，但因喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物，患者自己未進(jìn)一步診治，直至出現(xiàn)明顯疼痛、聲音嘶啞才就診；而位于食管其他部位者就診時間則相對較長。另1例患者春節(jié)期間吃魚后出現(xiàn)胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查已發(fā)現(xiàn)食管異物，但因技術(shù)所限，未能及時取出，3 d后出現(xiàn)咳嗽、胸痛、高熱才到我院就診，當(dāng)時內(nèi)鏡下取出時發(fā)現(xiàn)異物(魚骨)兩側(cè)均刺破食管，一側(cè)可見明顯膿性分泌物，內(nèi)鏡下取出魚刺后行內(nèi)鏡膿液吸引，并行胸腔閉式引流、禁食、抗感染等治療后病情好轉(zhuǎn)出院。研究發(fā)現(xiàn)，食管異物所致并發(fā)癥與滯留時間呈正相關(guān)，滯留≥24 h、72 h的并發(fā)癥發(fā)生率分別上升了2倍和7倍，內(nèi)鏡治療成功率明顯下降[8-14]，我們的研究結(jié)果與此相符。因此，中國和歐洲指南均建議盡早內(nèi)鏡處理，最好在24 h內(nèi)胃鏡診療，特別是尖銳異物，如魚刺、禽類骨頭、義齒、棗核、牙簽等，應(yīng)急診內(nèi)鏡處理[15-18]。

有食管手術(shù)史者，異物絕大部分位于吻合口處，包括食物、藥片，甚至支架。我們共見4例術(shù)后狹窄異物嵌頓情況，其中1例食管癌術(shù)后吻合口狹窄患者放置支架后，支架移位到胃內(nèi)，在超細(xì)胃鏡引導(dǎo)下探條擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后用普通胃鏡將支架取出。

老年人常見異物除上述食物源性者外，還包括帶鋁錫等包裝的藥片，很多老年人將藥片與外包裝一同服用。我們共發(fā)現(xiàn)有7例此類現(xiàn)象，這提示對于老年人，要注意其服藥后是否有咽部疼痛、胸痛、進(jìn)食疼痛，甚至不愿進(jìn)食等現(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時詢問，并盡早來醫(yī)院診治。

兒童異物大部分為硬幣、金屬球等。兒童好奇心強(qiáng)，也喜歡將硬幣等含在嘴里，很容易導(dǎo)致誤吞，這方面的報道較多[19]，我們共發(fā)現(xiàn)4例6歲以下兒童上消化道異物。因此，對于兒童，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不要將硬幣、玩具、金屬球等含在嘴中，以免發(fā)生危險。

綜上，發(fā)現(xiàn)上消化道異物，應(yīng)盡早就診，積極內(nèi)鏡下處理，盡可能減少異物所致并發(fā)癥。內(nèi)鏡下處理上消化道異物是安全和有效的。