通脈益氣方聯(lián)合他汀類(lèi)藥物治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭療效觀察及對(duì)炎性細(xì)胞因子、BNP水平的影響

馬明瑛 謝博琳 陸 健 陳 芬

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.廣東省深圳市坪山新區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518008）

擴(kuò)張型心肌病以心腔體積異常擴(kuò)大和心臟舒縮功能異常為主要臨床特征[1]；此類(lèi)早期癥狀隱匿，可隨病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)心臟功能持續(xù)下降，多在10年內(nèi)進(jìn)展至心力衰竭，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。擴(kuò)張性心肌病繼發(fā)心力衰竭西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥干預(yù)對(duì)于患者預(yù)后改善總體效果欠佳，難以有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，隨訪5年和10年生存率僅為45%，28%[3]。中醫(yī)藥治療心力衰竭具有悠久歷史，近年來(lái)相關(guān)實(shí)驗(yàn)及臨床研究亦證實(shí)其在保護(hù)患者心臟功能、改善日常生活質(zhì)量及提高存活率方面優(yōu)勢(shì)明顯[4]。本文以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院近年來(lái)收治的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者共120例作為研究對(duì)象，在常規(guī)對(duì)癥干預(yù)基礎(chǔ)上分別給予瑞舒伐他汀單用和在此基礎(chǔ)上加用通脈益氣方治療，觀察通脈益氣方聯(lián)合他汀類(lèi)藥物治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效及對(duì)炎性細(xì)胞因子、腦鈉肽（BNP）水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2014）》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“陽(yáng)虛寒凝證”辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡50～85歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前8周應(yīng)用研究相關(guān)藥物者；其他原因造成心肌病變者；既往激素和免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用者；其他原因引起心力衰竭者；惡性腫瘤者；研究藥物過(guò)敏者；肝腎功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2015年5月至2017年5月收治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者120例，以隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組與觀察組各60例。對(duì)照組男性32例，女性28例；年齡50～83歲，平均（73.48±4.96）歲；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根據(jù)NYHA心功能分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)7例。觀察組男性32例，女性28例；年齡50～83歲，平均（73.48±4.96）歲；病程 5～12 年，平均（7.72±1.29）年；根據(jù)NYHA心功能分級(jí)劃分，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)30例，Ⅳ級(jí)7例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 入選患者均給予對(duì)癥支持干預(yù)，包括靜臥、吸氧、強(qiáng)心、利尿、降血壓、低鈉飲食及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)；其中對(duì)照組患者給予瑞舒伐他?。ˋstra Zeneca UK Limited生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20120006，規(guī)格 10 mg），每次20 mg口服，每日1次；觀察組則在此基礎(chǔ)上加用通脈益氣方輔助治療，組方：紅參15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，白芍 10 g，川芎 10 g，紅花 10 g，丹參 10 g，桂枝10 g，甘草8 g。每劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。兩組治療時(shí)間均為4周。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]進(jìn)行中醫(yī)證候積分計(jì)算，包括胸痛心悸、氣促喘息、體寒肢冷、口唇紫紺、舌質(zhì)淡苔薄及脈沉細(xì)；心臟功能指標(biāo)包括左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。檢測(cè)儀器采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)S2000型彩色多普勒超聲診斷儀。采用6min步行距離（6MWT）、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評(píng)分（Minn LwHFQ）進(jìn)行日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[5]；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括超敏C反應(yīng)蛋白 （hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及 BNP，其中 hs-CRP和 TNF-α 檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，BNP水平檢測(cè)采用放射免疫法，試劑盒由北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[5]擬定。顯效：心衰癥狀顯著緩解或消失，NYHA分級(jí)改善2級(jí)及以上。有效：心衰癥狀有所緩解，NYHA分級(jí)改善1級(jí)。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著低于治療前，觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

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2.3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表3。治療后兩組LVEDD、LVESD及LVEF水平改善均顯著優(yōu)于治療前，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較（分，±s）

表3 兩組治療前后心臟功能指標(biāo)水平比較（分，±s）

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2.4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較 見(jiàn)表4。觀察組治療后6MWT水平、BNP水平均顯著改善，觀察組改善更顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后6MWT結(jié)果和BNP水平比較（±s）

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2.5 兩組治療前后Minn LwHFQ評(píng)分比較 見(jiàn)表5。治療后兩組Minn LwHFQ評(píng)分顯著低于治療前，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較 見(jiàn)表6。治療后兩組hs-CRP和TNF-α水平均顯著低于治療前，觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Minn LwHFQ評(píng)分比較（分，±s）

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表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較（±s）

表6 兩組治療前后hs-CRP和TNF-α水平比較（±s）

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3 討 論

擴(kuò)張型心肌病病情進(jìn)展較慢，早期多見(jiàn)無(wú)癥狀性心腔體積擴(kuò)大，往往在發(fā)病15年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，而心力衰竭亦是導(dǎo)致患者死亡主要原因[8]。已有研究顯示[9-10]，擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者心肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致相關(guān)細(xì)胞能量代謝障礙，僅僅通過(guò)無(wú)氧酵解代償仍難以達(dá)到良好心肌能量改善作用，無(wú)法維持正常心肌舒縮功能。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，大部分學(xué)者認(rèn)為BNP水平異常廣泛參與到擴(kuò)張型心肌病心力衰竭心肌重塑和病情進(jìn)展過(guò)程中[11]；BNP主要分布于心臟和大腦中，其中超過(guò)80%為心室肌細(xì)胞合成分泌；其水平已被證實(shí)可敏感反映心臟功能損傷程度，與NYHA心功能分級(jí)存在明顯相關(guān)性[12]。

目前對(duì)于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者臨床并無(wú)特效方案；心臟除顫復(fù)律裝置和心臟再同步化臨床療效尚可，但存在操作技術(shù)難度大，治療費(fèi)用高及基層普及率低等問(wèn)題；而他汀類(lèi)藥物應(yīng)用盡管可部分抑制心力衰竭患者局部炎癥反應(yīng)和減輕心肌缺血缺氧狀態(tài)，但其單純應(yīng)用后無(wú)法延緩心肌重構(gòu)進(jìn)程，故心臟功能改善并不明顯[13]。如何有效改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者癥狀控制效果、促進(jìn)生活質(zhì)量改善及提高遠(yuǎn)期存活率越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。

中醫(yī)學(xué)將擴(kuò)張型心肌病心力衰竭歸于 “胸痛”“水腫”范疇，認(rèn)為陽(yáng)氣虛損，痰瘀脈阻為基本病機(jī)所在[14]；而病者因心腎虧虛以致血運(yùn)無(wú)力，瘀血痹阻脈絡(luò)，進(jìn)一步加重胸痛心悸、氣促喘息之證[15]；故中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭當(dāng)以通脈溫陽(yáng)、益氣活血為主；本研究所用通脈益氣方組分中，紅參大補(bǔ)元?dú)猓?dāng)歸養(yǎng)血活血，黃芪健脾益氣，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血，川芎活血散結(jié)，紅花祛瘀行血，丹參散瘀通絡(luò)、桂枝通脈溫陽(yáng)，而甘草則調(diào)和諸藥以共奏通血脈、益脾氣之功效；現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，紅參皂苷具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，增強(qiáng)心肌收縮力，降低心率和心肌耗氧量，減輕心肌負(fù)荷等多種作用[16]；黃芪能夠有效調(diào)節(jié)心肌Na+-K+-ATP酶活性，刺激心肌規(guī)律收縮，并有助于維持缺血缺氧區(qū)心肌正常功能[17]。而桂枝則可誘發(fā)心肌細(xì)胞搏動(dòng)，激活心肌α受體，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，對(duì)于提高心臟泵血功能具有重要意義[18-19]。

本次研究結(jié)果中，觀察組臨床療效，治療后中醫(yī)證候積分、LVEDD、LVESD及LVEF水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療后6MWT和Minn LwHFQ評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)中藥方劑輔助用于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭治療有助于改善臨床癥狀體征，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)及提高生存質(zhì)量；而觀察組治療后hs-CRP、TNF-α及BNP水平均顯著低于對(duì)照組，則表明中西醫(yī)結(jié)合療法治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭可有效下調(diào)hs-CRP、TNF-α及BNP水平，筆者認(rèn)為這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制所在。

綜上所述，通脈益氣方聯(lián)合他汀類(lèi)藥物治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭可有效緩解心衰癥狀，提高心臟功能，改善日常工作生活質(zhì)量，并有助于降低機(jī)體炎性細(xì)胞因子和BNP水平。