急性冠脈綜合征中醫(yī)證型與Th/Tregs的相關性探討*

余 鋒 信夢雪 劉 南 洪永敦 紀曉棟 劉 靜

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 廣東 510405）

急性冠脈綜合征（ACS）屬急性心血管病事件，隨著我國人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1]。中醫(yī)與西醫(yī)防治冠心病各有優(yōu)勢，辨證論治是中醫(yī)學的特色，中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補是目前疾病診治的最佳選擇[2]。免疫-炎癥反應貫穿ACS發(fā)病及進展的全過程，我們既往的研究表明ACS患者的中醫(yī)證型與血清超敏C反應蛋白、內脂素、絲裂原活化蛋白激酶等炎癥因子濃度有一定的相關性，但是T淋巴細胞效應分子是否與中醫(yī)證型存在相關性尚不清楚[3]。本研究旨在探討ACS中醫(yī)證型與外周血清Th/Tregs水平的相關性，評估其臨床應用價值，為ACS精準辨證論治提供更多循證依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）診斷與治療指南》及《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》中有關診斷標準內容[4-5]。參照中國中西醫(yī)結合學會心血管學會所制定的冠心病中醫(yī)辨證標準及《中醫(yī)內科學》統(tǒng)編教材關于胸痹心痛章節(jié)所述內容，將ACS中醫(yī)證型分為痰濁閉塞證、氣滯血瘀證、陰血虛證、陽氣虛證4型[6]。納入標準：符合ACS的診斷標準；配合診斷治療，依從性較好；同意并簽署知情同意書者；同時具備以上3條方可納入本臨床研究。排除標準：嚴重的肝腎等臟器功能不全者；合并肺、膽道等部位感染；惡性腫瘤患者和風濕免疫性疾患。由2名高年資主治醫(yī)師水平以上醫(yī)生進行辨證分型，如有分歧，則由第3名副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)務人員進行辨證。中醫(yī)證候評分參考 2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于冠心病療效判定標準 （包括胸痛、胸悶程度及其持續(xù)時間和發(fā)作頻率、氣短、心悸、疲乏等癥狀的總評分）進行計分[7]。

1.2 研究對象 選取2016年7月至2017年9月就診于本院急診科、心內科門診及病區(qū)的ACS患者。共納入合格受試對象143例，其中STEMI患者37例，NSTEMI患者45例，UAP患者61例。

1.3 研究方法 1）白介素-17（IL-17）、白介素-35（IL-35）及中性粒細胞-淋巴細胞比值（NLR）測定。患者均在入院次日清晨空腹平臥位情況下，取外周肘靜脈血5 mL，肝素鈉抗凝，3000 r/10min高速離心后，取上清液置-80℃冰箱保存待測。采用貝克曼庫爾特LH755全自動血液分析儀，由原裝配套試劑測定白細胞計數(shù)及分類；IL-17、IL-35水平檢測所用ELISA試劑盒購自上海繼錦化學科技公司，由本單位專業(yè)實驗人員進行檢測，操作過程嚴格按照產(chǎn)品說明書進行。實驗中設置空白對照和陰性對照以最大程度確保檢測結果可靠。血清肌鈣蛋白（cTnI）及腦鈉肽（BNP）檢測在本院檢驗科進行。2）左室射血分數(shù)（LVEF）測定。所有ACS患者在入院時行超聲心動圖常規(guī)檢查，采用GE公司的GE Vivid E9超聲心動圖儀，探頭頻率2～4 MHz，測定心臟各心腔大小，以二維雙平面改良Simpson法測得LVEF。如對測定數(shù)值有疑問，則由另一位超聲心動室中級以上職稱醫(yī)師復測。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)管理采用Excel建立資料提取表，由兩位研究者獨立輸入計算機并進行交叉核對，核對無誤后應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。指標間的關系用Pearson相關性分析。計數(shù)資料采用百分比進行表示，利用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各證型基線資料比較 見表1。納入的各證型患者在年齡、性別、所患基礎疾病方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在中醫(yī)證候積分方面，陽氣虛組分值最高，氣滯血瘀組分值最低，證候積分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），痰濁閉塞證與陽氣虛證組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 各證型基線資料比較

2.2 各證型實驗室檢測指標及LVEF值水平比較見表2。所比較的各組中，陽氣虛證及痰濁閉塞證IL-35水平較低，而IL-17水平較高，與氣滯血瘀證和陰血虛證相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而IL-35與IL-17、LVEF水平在痰濁閉塞與陽氣虛證型間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；肌鈣蛋白水平與BNP指標方面，陽氣虛證較其他3組證型明顯升高，證型間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。NLR及LVEF比較，氣滯血瘀證和陰血虛證NLR較低，LVEF較高，與其他兩證型比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 各證型實驗室檢測指標及LVEF值水平比較（±s）

表2 各證型實驗室檢測指標及LVEF值水平比較（±s）

與痰濁閉塞證比較，△P＜0.05

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2.3 各證型中醫(yī)證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關性比較 見表3。IL-35與所納入的ACS各證候中醫(yī)評分呈負相關，而IL-17、NLR及BNP與中醫(yī)證候積分呈正相關。其中陽氣虛證型證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關性更明顯，相關系數(shù)分別為0.794、-0.827和0.627。BNP與各證型積分的相關性不明顯。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、血小板聚集和血栓形成等是ACS的主要發(fā)病機制。目前主要治療手段包括介入治療、冠脈旁路移植術和藥物治療，但是仍存在一些難以解決的問題，如介入術后的并發(fā)癥，冠心病危險因素的控制及預防治療藥物的高額費用等[8]。中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的經(jīng)驗，目前ACS多歸屬于中醫(yī)學“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。本虛正氣不足是發(fā)病之本，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝是其發(fā)病的主要誘因，本病多屬本虛標實證，與肺、肝、脾、腎關系密切，四臟功能失調會影響到心主血脈之功能，導致氣血運行不暢，不通則痛。血脈瘀滯是貫穿于本病全過程的主要矛盾，中醫(yī)藥干預ACS在抑制心室重構、改善無復流以及阿司匹林抵抗等方面顯示了潛在優(yōu)勢。但不同類型的ACS中醫(yī)證候特征并不完全一致，中醫(yī)治療疾病的基本模式是基于“辨證論治”，但既往中醫(yī)對ACS的證候特殊性的認識卻不夠充分，多從屬于對冠心病的認識，文獻研究的質量偏低[9]。因此加強對ACS證型的深入研究，提高辨證的客觀化和精準化是亟待解決的關鍵問題。

表3 各證型中醫(yī)證候積分與IL-17、IL-35及NLR的相關性

免疫機制是斑塊破裂及動脈粥樣硬化發(fā)生的重要機制，T淋巴細胞的減少可延緩粥樣斑塊的進展，而從動脈粥樣硬化斑塊中提取CD4+T淋巴細胞植入粥樣硬化受損斑塊中可以加速該處的動脈粥樣硬化進程。相對于穩(wěn)定型心絞痛，ACS患者體內系統(tǒng)有更多激活的T淋巴細胞，在不穩(wěn)定斑塊中有更多的寡克隆T淋巴細胞復制表達[10]。 CD4+CD25+調節(jié)性 T 細胞（Tregs），可以阻斷小鼠的動脈粥樣硬化進程，Tregs的主要功能可能是通過接觸依賴性抑制或者釋放抗炎因子如IL-10或轉化生長因子β來保持參與固有免疫的細胞如抗原遞呈細胞和效應性T細胞的平衡。在ACS患者中，Tregs的數(shù)量相對于穩(wěn)定型心絞痛及健康對照組減少，對固有免疫細胞的抑制效應減弱。IL-17是Th17細胞亞群的主要效應因子。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的T淋巴細胞分泌的IL-17與IFN-γ能夠導致血管平滑肌細胞的炎性狀態(tài)[11-12]。而作為Tregs的主要效應分子，IL-35具有諸多抗AS作用，如IL-35具有免疫抑制及抗炎作用；能抑制致炎T淋巴細胞活性包括Th1、Th17及樹突狀細胞；促進Tregs增殖，增強Tregs的抑制功能，誘導產(chǎn)生可誘導性IL-35促Tregs；促進抗炎因子如IL-10的生成同時下調致炎因子如IL-17的表達[13-14]。本研究納入的4組ACS患者中醫(yī)證候積分比較，陽氣虛證積分最高，氣滯血瘀證分值最低，證候積分組間比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但痰濁閉塞證與陽氣虛證比較無統(tǒng)計學意義。結合實驗室指標肌鈣蛋白水平以及BNP等進行分析，陽氣虛證較其他3組證型明顯升高，證型間比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肌鈣蛋白與BNP是反映心肌損傷程度及心功能較敏感的指標，陽氣虛證cTnI及BNP較其他證型明顯升高，提示該證型患者心肌損傷嚴重，心功能較差。同時在中醫(yī)證候積分方面，陽氣虛證的中醫(yī)證候積分也是最高，表明中醫(yī)證候積分的高低與心肌損傷標志物數(shù)值之間存在正相關，證候評分越高者，心肌損傷程度越重，病情也相對更加嚴重。這也解釋了該證型患者IL-35水平較低，而IL-17水平較高的原因，且與氣滯血瘀證和陰血虛證相比有統(tǒng)計學意義。NLR是中性粒細胞絕對數(shù)與淋巴細胞絕對數(shù)的比值，它涉及了兩種白細胞亞型，反映了體內炎癥成分中性粒細胞的活性與調節(jié)和保護成分淋巴細胞的平衡狀態(tài)。NLR是AMI的獨立危險因素，隨著NLR數(shù)值的增高，長期心血管不良事件及病死率增加，且NLR與冠脈狹窄的嚴重程度有顯著相關性[15-16]。本研究表明氣滯血瘀證和陰血虛證的NLR較低，LVEF較高，與其他兩組證型比較有統(tǒng)計學意義，反映痰濁閉塞證與陽氣虛證心肌壞死及冠脈狹窄程度更重。BNP與各組證候積分的相關性不明顯，IL-35與所納入的ACS各證候中醫(yī)評分呈負相關，而IL-17、NLR及BNP與中醫(yī)證候積分呈正相關。提示IL-35與IL-17作為辨證分型的客觀量化指標優(yōu)于BNP，病情較重者IL-35數(shù)值越低，炎癥損傷更重，測定血清IL-35、IL-17水平有助于判斷病情輕重及指導辨證分型和評估預后。但由于本研究觀察的各證型ACS患者例數(shù)較少，且缺乏長期隨訪，它們的確切臨床價值有待進一步深入研究。綜上所述，在ACS各組中醫(yī)證候評分中，陽氣虛證及痰濁閉塞證積分高于氣滯血瘀證，外周血清IL-35及IL-17水平在陽氣虛及痰濁閉塞兩證型中較陰血虛、陽氣虛證改變更為明顯，二者可作為ACS的中醫(yī)辨證分型的重要參考指標，臨床應重視這兩組證型患者的及時診治及溫陽活血，健脾化痰法的運用。