齊刺法治療風(fēng)寒濕痹型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究*

吳偉斌 范 群 王 凡 蒯 樂(lè)△

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院，上海 200241；2上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201210）

膝骨關(guān)節(jié)炎 （KOA）是膝部骨關(guān)節(jié)面的退行性病變，這類疾病好發(fā)于老年人，其癥狀多表現(xiàn)為膝蓋紅腫痛、上下樓梯痛、坐起立行時(shí)膝部酸痛不適等[1-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范疇，病因病機(jī)多源于“虛、邪、瘀”。中醫(yī)治療KOA有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，主要以針灸治療為主。近幾年的研究報(bào)道中[4]，電針、毫針、溫針和長(zhǎng)針等方法在治療膝骨關(guān)節(jié)疾病中均取得一定的療效。為探究更有特色和療效的針刺手法，筆者臨床上采用齊刺法來(lái)治療KOA。齊刺法擅長(zhǎng)治療范圍較小而部位較深的風(fēng)寒痹證，因此本研究觀察齊刺法治療風(fēng)寒濕痹型KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院對(duì)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。（1）膝關(guān)節(jié)的疼痛達(dá)到一個(gè)月內(nèi)大多數(shù)的時(shí)間；（2）影像學(xué)提示膝關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅；（3）關(guān)節(jié)液提取后，通過(guò)理化報(bào)告提示骨性關(guān)節(jié)炎；（4）年齡大于 40 歲；（5）晨起關(guān)節(jié)僵硬＜30min；（6）關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)彈響聲。 具備以上（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）者方可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。 2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨痹的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)寒濕痹證：膝部冷痛，重者屈伸不利，遇寒痛增，局部畏寒怕冷，肢涼，得溫則舒，遇天氣變化明顯，舌淡，苔白滑或潤(rùn)，脈沉細(xì)。

1.2 臨床資料 選擇2016年1月至2017年3月在上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院針灸科門診的KOA患者72例，所有納入患者簽署知情同意書。應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件配對(duì)隨機(jī)分組法，按1∶1比例產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)及相應(yīng)的分組方案，病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例。隨機(jī)分配采用隱蔽分組法，按順序編碼、密封、裝入不透光的信封。信封附于CRF表中，當(dāng)患者準(zhǔn)備入組時(shí)，臨床醫(yī)師按順序打開(kāi)信封，按照信封中的方案操作。72例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各36例。治療組男性 15 例，女性 21 例；平均年齡（57.22±6.64）歲；平均病程（62.37±25.13）月；左膝 11 例，右膝 14 例，雙膝11 例；VAS 評(píng)分（66.63±15.49）分；WOMAC 量表評(píng)分（69.51±13.24）分。 對(duì)照組男性16例，女性20例；平均年齡（55.45±6.92）歲；平均病程（61.00±27.00）月；左膝12 例，右膝 13例，雙膝 11例；VAS 評(píng)分（69.43±14.08）分；WOMAC 量表評(píng)分（70.62±12.40）分。兩組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療期間2例脫落，1例出國(guó)探親中斷治療，1例摔傷后骨折住院，其余患者治療組35例，對(duì)照組35例，均順利完成本次試驗(yàn)。

1.3 治療方法 兩組穴位取患側(cè)犢鼻和內(nèi)膝眼穴[7]，治療組與對(duì)照組取穴相同。1）治療組采用齊刺法。局部常規(guī)消毒后，取直徑0.30 mm，長(zhǎng)40 mm毫針（華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：160041）在穴位正中先直刺1針，深30 mm，左右兩旁旁開(kāi)0.5寸向正中斜刺2針。得氣后留針20 min，留針期間拇、食兩指持針，不進(jìn)不退，一左一右慢慢撥動(dòng)針柄行針2次，每針30 s。每周治療3次，治療3周。2）對(duì)照組采用常規(guī)針刺法。局部常規(guī)消毒后，取直徑0.30 mm，長(zhǎng)40 mm毫針（華佗牌一次性無(wú)菌針灸針，蘇州醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：160041），在穴位正中先直刺1針，深30 mm。得氣后留針20 min，留針期間拇、食兩指持針，不進(jìn)不退，一左一右慢慢撥動(dòng)針柄行針2次，每針30 s。每周治療3次，治療3周。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)兩組治療前后WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分[8]。兩組療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[9]執(zhí)行。痊愈：癥狀消失，功能活動(dòng)正常，總改善百分率≥75%。顯效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，總改善百分率≥50%。有效：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，有一定的參加活動(dòng)或工作的能力，總改善百分率≥30%。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，總改善百分率＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，通過(guò)球形檢驗(yàn)判斷是否符合重復(fù)測(cè)量方差分析的條件，并通過(guò)分析治療時(shí)間和分組之間的交互作用，結(jié)合自身數(shù)據(jù)在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)（治療前、治療1周、2周、3周后、6周隨訪）上2個(gè)分組（治療組及對(duì)照組）之間采用多元方差分析比較結(jié)果。總有效率分析則采用非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較 見(jiàn)表1。治療前，治療組和對(duì)照組VAS疼痛程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周后及2周后，治療組和對(duì)照組VAS疼痛程度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，治療組的VAS疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6周后隨訪，治療組的VAS疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS疼痛程度比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

?

2.2 兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，治療組和對(duì)照組WOMAC量表評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療1周及2周后，兩組WOMAC量表疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分及總評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3周后，治療組WOMAC量表疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。6周后隨訪時(shí)，治療組WOMAC量表日常活動(dòng)評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組的疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療1周后，治療組與本組治療前比較，WOMAC量表總評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2周、3周及6周后隨訪，治療組、對(duì)照組與本組治療前比較，WOMAC量表疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分、日常活動(dòng)評(píng)分及總評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC量表評(píng)分比較（分，±s）

?

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療3周后，治療組總有效率為91.43%，對(duì)照組為74.29%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

齊刺法是我國(guó)傳統(tǒng)的針刺手法，最早記載于 《靈柩·官針》篇“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者?；蛉杖?，三刺者，治痹氣小深者也”。由此可以得出齊刺法最擅長(zhǎng)治療范圍較小而部位較深的風(fēng)寒痹證。大量文獻(xiàn)表明[10-13]，齊刺法的針刺手法是在病灶區(qū)并刺3針，即以1針直刺病灶正中，另2針刺其旁，達(dá)到增強(qiáng)針感驅(qū)散病邪的效果。三針齊刺法不僅加強(qiáng)受刺穴位的刺激量，還能進(jìn)一步擴(kuò)大受刺激穴位的作用面積，促進(jìn)針感的擴(kuò)散，加快經(jīng)氣傳導(dǎo)，使針感向內(nèi)，向遠(yuǎn)及四周擴(kuò)散，迅速到達(dá)病所，達(dá)到更為顯著的效果。針對(duì)一些局限性病位較深的疼痛，三針同刺的作用可明顯增強(qiáng)患處的針感，并可較快緩解疼痛。齊刺法能疏通經(jīng)氣，驅(qū)除深痹，活血鎮(zhèn)痛。肢體疼痛多由血瘀“不通則痛”所致。因此，以局部病變?yōu)橹?，三針齊一穴，以增加針刺的面積與得氣感應(yīng)，加強(qiáng)刺激，因此適用于經(jīng)絡(luò)不敏感、針感差及病程較長(zhǎng)的患者。

VAS是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的疼痛評(píng)價(jià)量表，能夠準(zhǔn)確地表達(dá)患者的感覺(jué)。在臨床以疼痛為結(jié)局指標(biāo)的研究中VAS法被認(rèn)作是測(cè)量疼痛最敏感和可靠的方法[14]。WOMAC指數(shù)是由美國(guó)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床研究組創(chuàng)建并推薦的測(cè)量工具，是評(píng)估疼痛、僵硬和身體功能障礙的一個(gè)多維的疾病特異性自我評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查量表，是目前用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛的測(cè)評(píng)工具[15]。因此以上兩個(gè)觀察指標(biāo)能客觀的評(píng)價(jià)膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

本研究風(fēng)寒濕痹型KOA患者通過(guò)普通針刺與齊刺法治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)的疼痛、關(guān)節(jié)晨僵、日常生活等方面均得到了有效的改善。齊刺法能有效治療風(fēng)寒濕痹型KOA，治療3周后和6周后隨訪時(shí)，在降低VAS疼痛程度和WOMAC量表總評(píng)分方面療效優(yōu)于單純針刺組。本研究治療和隨訪時(shí)間偏短，今后的研究可延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加客觀的觀察指標(biāo)，提高齊刺法臨床研究的質(zhì)量。

當(dāng)今臨床針灸醫(yī)生治療疾病時(shí)，多能夠靈活地運(yùn)用辨證和配穴等方法[13]。針刺手法是影響針灸療效的重要因素之一，為了進(jìn)一步的提高療效，可以多應(yīng)用一些特色的傳統(tǒng)針刺手法。齊刺法作為內(nèi)經(jīng)“十二節(jié)刺”之一，在治療范圍較小而部位較深的風(fēng)寒痹證方面，可以開(kāi)展更多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究，這能為傳統(tǒng)針刺手法的發(fā)揚(yáng)和傳承作出貢獻(xiàn)。