超聲評(píng)價(jià)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中側(cè)支循環(huán)建立的研究進(jìn)展

張璐妮，劉世軍，陳麗波*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033;2.撫松縣中醫(yī)院 超聲科，吉林 撫松)

糖尿病是獨(dú)立于其它動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素外引起下肢動(dòng)脈疾病的主要原因，患肢末端常形成潰瘍或壞疽，甚至導(dǎo)致截肢的后果，而部分動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的肢體由于建立了良好的側(cè)支循環(huán)，未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀[1,2]。多普勒超聲可以早期、準(zhǔn)確地評(píng)估糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(PAD)中側(cè)支循環(huán)側(cè)分布及遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)進(jìn)一步評(píng)價(jià)病變肢體的血供意義重大。

1 糖尿病PAD的臨床特點(diǎn)

與一般情況下的PAD有所區(qū)別，糖尿病人群中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展也較快。糖尿病PAD主要累及小腿的脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，多表現(xiàn)為小腿及足部的畏寒怕冷，營養(yǎng)障礙，行走無力、疼痛、間歇性跛行、靜息痛，不少病人可因合并神經(jīng)病變出現(xiàn)皮膚發(fā)紅灼熱、怕熱及麻木、刺痛、感覺遲鈍或異常等，嚴(yán)重者可有肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，可形成潰瘍或壞疽，甚至截肢[3]。

2 側(cè)支循環(huán)在糖尿病PAD中的臨床意義

2.1側(cè)支循環(huán)建立的定義

當(dāng)人體的主干動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞時(shí)，其周圍原有的細(xì)小動(dòng)脈逐漸擴(kuò)張?jiān)龃?，由于連接處存在較大壓力梯度，閉塞動(dòng)脈近側(cè)端的血液通過這些細(xì)小動(dòng)脈繞過阻塞處而進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)端，以改善遠(yuǎn)端組織的缺血缺氧狀態(tài)，即側(cè)支循環(huán)建立。一定程度上，側(cè)支循環(huán)是遠(yuǎn)段動(dòng)脈灌流狀況的一個(gè)間接指標(biāo)，作為對(duì)遠(yuǎn)段血供的代償和補(bǔ)充，在一定程度可改善病變動(dòng)脈循環(huán)，提高血流灌注[4]。

2.2糖尿病PAD中側(cè)支循環(huán)建立及臨床意義

研究證實(shí)，在糖尿病PAD患者中，大部分閉塞血管伴側(cè)支循環(huán)建立，而豐富的側(cè)支循環(huán)可部分維持遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流充盈，從而有效地對(duì)遠(yuǎn)段動(dòng)脈進(jìn)行代償血供[2]。對(duì)于最易累及的小腿來說，即使兩條主要?jiǎng)用}閉塞，若側(cè)支循環(huán)的發(fā)展和閉塞性病變的進(jìn)展保持一致，提供的血流能滿足肢體靜止時(shí)的需要及中等量運(yùn)動(dòng)，患者的臨床癥狀可能不明顯或者僅有短暫肢體缺血癥狀，并隨著側(cè)支循環(huán)的發(fā)展而逐漸緩解；而當(dāng)側(cè)支循環(huán)的功能代償常不足以改善遠(yuǎn)端主干的血流灌注，患肢在較短時(shí)期內(nèi)即出現(xiàn)缺血缺氧癥狀，這在糖尿病特征性難愈性潰瘍形成和潰瘍感染等方面起到關(guān)鍵性作用，致使其截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性高達(dá)非糖尿病患者的40倍[5]。因而，選擇一種能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)側(cè)支建立情況的檢查方式，早期診斷及預(yù)防肢體缺血，對(duì)保障患者預(yù)后尤為重要。

3 超聲在評(píng)估糖尿病PAD及側(cè)支循環(huán)建立中的應(yīng)用

3.1超聲的評(píng)價(jià)價(jià)值

臨床多用踝肱指數(shù)及趾肱指數(shù)測(cè)定等方式對(duì)PAD進(jìn)行初診。Tehan PE等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高分辨率多普勒超聲，病變陽性檢出率達(dá)臨床檢出率的三倍，且對(duì)于嚴(yán)重程度評(píng)分與臨床癥狀分級(jí)具有相關(guān)性，這表明多普勒超聲對(duì)早期檢測(cè)及評(píng)估無癥狀的下肢血管疾病有重要意義[12-14]。

糖尿病PAD的典型超聲圖像為病變動(dòng)脈管腔縮窄、內(nèi)中膜增厚，斑塊的回聲、形態(tài)及血栓回聲顯示清晰，且損害多為雙側(cè)及多節(jié)段性的，主要累及小腿動(dòng)脈；管腔內(nèi)血流束不均勻變細(xì)，呈現(xiàn)斷續(xù)樣、串珠樣改變；管腔狹窄處血流的速度較快，其后減緩，表現(xiàn)較為微弱的藍(lán)色；另外，在閉塞節(jié)段的上下段均可觀測(cè)到側(cè)支血管形成[6-8]。Li MF等人證實(shí)了這一結(jié)論，并測(cè)得病變血管血流量減少、流速增快、血流頻譜頻帶增寬、反向波消失呈單向波形等血管狹窄表現(xiàn)，狹窄以足背動(dòng)脈為著；狹窄部位及其上方的阻力指數(shù)增大、收縮期峰值流速增快，這是反映遠(yuǎn)段灌注減少的間接指標(biāo)[9]。

目前臨床上多將超聲成像用于藥物或手術(shù)治療糖尿病PAD的療效觀測(cè)，并取得了穩(wěn)定且可信的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[10,11]。經(jīng)過治療，研究者們觀察到中小動(dòng)脈狹窄率降低，血流束增寬，閉塞段部分再通，遠(yuǎn)方可探及點(diǎn)狀血流信號(hào)；治療后足背動(dòng)脈血流速度明顯增加，并探及閉塞動(dòng)脈周圍、肌肉內(nèi)的側(cè)支血管增多，結(jié)果與血管造影結(jié)果相吻合。這表明多普勒超聲對(duì)準(zhǔn)確、快速地檢測(cè)和評(píng)價(jià)治療后下肢血運(yùn)改善情況也具有重要意義。

3.2超聲的新進(jìn)展

近年來，靶向超聲造影已成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，它將靶向病變組織特定分子的特異性配體連接于超聲微泡表面，構(gòu)建成靶向超聲微泡，以其作為分子探針，采用増強(qiáng)對(duì)比超聲的方法對(duì)粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上的特異分子進(jìn)行分子水平超聲顯影，從而實(shí)現(xiàn)疾病分子水平上特異性診斷的目的[15]。

靶向超聲造影特別適合對(duì)斑塊炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈血栓形成時(shí)分布在血管內(nèi)皮和活化血小板上的分子靶點(diǎn)進(jìn)行定位、定量和可視化。目前，國際上己有研究者成功研制出應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)皮細(xì)胞表面上的分子靶點(diǎn)，主要包括靶向血小板粘附的活化的血管假性血友病因子(vWF)，靶向炎癥的血管細(xì)胞粘附因子-1(VCAM-1)和P-選擇素，靶向新生血管的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-2(VEGFR-2)和白介素-8。Weinkauf CC等用靶向微泡對(duì)PAD病變血管進(jìn)行增強(qiáng)造影檢查，發(fā)現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化病變處均檢測(cè)到選擇性顯著增強(qiáng)的超聲成像信號(hào)，且信號(hào)強(qiáng)度隨著病變的進(jìn)展上調(diào)[16-19]。

靶向超聲造影評(píng)價(jià)PAD的優(yōu)勢(shì)在于能改善圖像質(zhì)量，提高診斷敏感性，從而能早期發(fā)現(xiàn)病變，同時(shí)可通過對(duì)超聲靶向顯影回聲增強(qiáng)的程度來判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的負(fù)荷情況及嚴(yán)重程度，還可以檢測(cè)粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定，預(yù)測(cè)血管急性事件的發(fā)生等。將其應(yīng)用于糖尿病PAD中，無疑將為早期診斷和療效評(píng)估提供一種有前途的超聲分子成像方法。

3.3超聲的局限性

在實(shí)際操作中，用于下肢血管檢查的超聲波頻率較低，一般為5-10 MHz，聲波穿透力受到限制，對(duì)于微小血管的檢測(cè)能力尚不能達(dá)到微血管水平。Ma F等人應(yīng)用增強(qiáng)型能量多普勒成像，增加超聲頻帶寬度和提高系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)偽差抑制濾波器截?cái)嗲€坡度，從而顯著改善血管圖像的時(shí)間、空間分辨力，有效抑制多普勒信號(hào)內(nèi)的雜波與噪聲成分，準(zhǔn)確測(cè)得Ⅱ型糖尿病患肢末端腳趾處的小動(dòng)脈的舒張末期流速降低及血管阻力指數(shù)增加，在理論上克服了傳統(tǒng)能量多普勒空間分辨力較低的缺陷[20]。另外，超聲檢查不能顯示整體動(dòng)脈血管樹；同時(shí)會(huì)受到患者體型、氣體干擾、檢查者主觀性、檢測(cè)技術(shù)以及檢查儀器等多方面的影響。若想精確評(píng)估病情，要求超聲工作者必須不斷發(fā)展和改善現(xiàn)有超聲技術(shù)，為臨床更早期探測(cè)微血管病變、療效的評(píng)價(jià)提供更有力的檢查工具。