廣西地區(qū)不同孕周胎兒膽囊參考值范圍的探討及診斷價值分析

劉萍萍,田曉先*,李圓圓,黎新艷,楊水華,陳家蓉,李雪芹,林連恩

(1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 超聲科,廣西 南寧530003；2.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 小兒外科,廣西 南寧530003；3.廣西壯族自治區(qū)出生缺陷預(yù)防控制研究所,廣西 南寧530003)

胎兒膽囊異常是一種罕見的先天性疾病。鑒于膽囊的發(fā)育過程，超聲最早顯示胎兒膽囊在12-14周，且由于膽囊自身的生理特點，超聲檢查中并不一定能清楚顯示胎兒膽囊，胎兒膽囊異常改變易為醫(yī)生忽略[1,2]。產(chǎn)前胎兒膽囊超聲檢查非常重要，產(chǎn)前超聲對先天性肝內(nèi)膽道擴張、膽管囊腫、膽囊缺如、膽道閉鎖等膽道畸形的診斷可提供重要的影像學(xué)依據(jù)[3]。我院將胎兒膽囊檢查列為常規(guī)產(chǎn)前檢查的一部分，在前期工作的基礎(chǔ)上，本課題擬建立廣西地區(qū)不同孕周胎兒膽囊正常參考值范圍，并探討其應(yīng)用價值，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年7月至2016年6月在廣西婦幼保健院產(chǎn)檢的758例孕婦作為本研究的“標(biāo)準(zhǔn)人群”，孕婦年齡21-39歲，平均26±5.81歲；孕周15-40周，平均周次為25.84±5.23周，對每胎胎兒在整個孕期中僅檢測1次。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前月經(jīng)規(guī)則；②孕齡與孕期超聲檢查結(jié)果相差<7天；③孕婦無影響胎兒生長發(fā)育的疾病，如糖尿病、高血壓等；④單胎妊娠，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒明顯畸形；⑤產(chǎn)后觀察未見明顯異常；⑥知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②孕周≤14周；③胎兒宮內(nèi)生長受限及巨大兒；④未完成隨訪者。收集2016年7月至2017年6月在廣西婦幼保健院產(chǎn)檢的孕婦共803例，用于驗證該參考值范圍對于診斷胎兒膽囊異常的價值。所有孕婦均接受經(jīng)腹超聲檢查。

1.2儀器與方法

所有孕婦均進行經(jīng)腹彩色超聲多普勒檢查，儀器采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5.0MHz。孕婦仰臥位，按照胎兒系統(tǒng)超聲檢查條件對胎兒各系統(tǒng)及附屬物進行詳細(xì)的掃描，重點掃查上腹和膽囊位置，于胎兒腹橫切面胃泡水平顯示膽囊水平橫切面，采用CDFI鑒別膽囊與臍靜脈。稍旋轉(zhuǎn)探頭顯示胎兒膽囊最大矢狀切面，測量膽囊長徑和橫徑，用軌跡法描記膽囊周長和面積。旋轉(zhuǎn)探頭90°顯示胎兒膽囊最大橫斷面，測量膽囊高度。每個參數(shù)測量3次，取平均值，單位精確到0.1 mm。當(dāng)胎兒膽囊顯示不清時，先讓孕婦休息1-2 h(胎兒膽囊不顯示伴發(fā)其他異常)或2-3 d(孤立性胎兒膽囊不顯示)后，由2位高年資超聲診斷醫(yī)師為胎兒檢查，如胎兒膽囊仍不顯示即診斷為胎兒膽囊不顯示。

1.3膽囊異常判斷標(biāo)準(zhǔn)

將再次收集的孕婦數(shù)據(jù)與本研究的正常參考值對照分析，膽囊長徑和面積超出參考值范圍的為膽囊異常，即大于參考值范圍上限定義為膽囊增大，小于參考值范圍下限定義為膽囊縮小。膽囊異常者隨訪至胎兒出生后6個月(終止妊娠者進行尸體解剖)，觀察胎兒膽道閉鎖發(fā)生情況，并與產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果進行對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1不同孕周胎兒膽囊各項測值

758例胎兒膽囊長徑、寬度、高度、周長和面積五項測值見表1，隨著孕周的增加，胎兒膽囊的不斷生長發(fā)育，膽囊各項測值均不斷增加，五項測值和孕周均存在正相關(guān)關(guān)系(P均<0.05)，見表1。

表1 不同孕周胎兒膽囊各項測值

2.2不同孕周胎兒膽囊長度和面積參考值

758例胎兒膽囊長徑和面積的參考值見表2。與韓國不同孕周胎兒膽囊的參考值(中位數(shù))比較[4]，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，長徑和面積參考值范圍與韓國人群的參考值范圍無統(tǒng)計學(xué)差異，(符號秩和檢驗，P=0.016)。見表2。

2.3驗證參考值范圍

再次收集的803例胎兒檢測數(shù)據(jù)與參考值范圍比較，診斷膽囊異常11例，檢出率1.37%，其中膽囊增大3例，發(fā)生率為0.37%，膽囊不顯示8例，發(fā)生率為1.00%。3例膽囊增大胎兒中孤立性膽囊增大2例，合并微小畸形1例。8例膽囊不顯示胎兒中孤立性膽囊不顯示5例，合并微小畸形2例，合并嚴(yán)重畸形1例。隨訪6個月，發(fā)生膽道閉鎖4例，發(fā)生率為0.50%，參考值范圍判為正常1例，膽囊增大合并微小畸形1例，膽囊不顯示和膽囊縮小各1例。

表2 不同孕周胎兒膽囊長度和面積參考值

3 討論

隨著產(chǎn)檢技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對優(yōu)生優(yōu)育的重視，胎兒膽囊作為消化系統(tǒng)的重要組成部分日益受到關(guān)注。胎兒膽囊在孕7周時由肝憩室的尾枝發(fā)育而來，胎兒膽囊為右上腹一囊性無回聲區(qū)，多數(shù)呈梨形[5,6]。超聲檢查是胎兒畸形篩查的主要方法，可觀察各個孕期胎兒臟器形態(tài)及結(jié)構(gòu)改變，超聲最早顯示胎兒膽囊在12-14周，15周起能測量大小。胎兒膽囊異常聲像改變包括膽囊不顯示、膽囊增大、膽囊形態(tài)異常和膽囊內(nèi)異?；芈暤萚7,8]。參考值范圍可提供胎兒膽囊篩查的明確標(biāo)準(zhǔn)，具有十分重要的臨床意義，國外已有韓國人及白種人、非裔美國人的胎兒相應(yīng)孕周膽囊標(biāo)準(zhǔn)長徑、橫徑的正常參考值[4,9]。本研究選擇本地區(qū)758例標(biāo)準(zhǔn)人群孕婦，超聲檢查后測算了本地區(qū)胎兒膽囊的正常參考值，并進行了初步驗證。

胎兒膽囊不顯示和膽囊增大是最常見的胎兒膽囊異常改變，Moon等[4]認(rèn)為胎兒膽囊顯示率在孕16-34周可達90%以上。本研究結(jié)果顯示，758例胎兒中共有749例顯示膽囊，胎兒膽囊總的顯示率為98.81%，不同孕周間，部分孕周可達100%，35周以后膽囊顯示率稍低，可能是由于胎兒膽囊的收縮功能逐漸完善，膽囊持續(xù)收縮導(dǎo)致無法顯示。膽囊不顯示可能提示某些發(fā)育異常，也可能預(yù)后良好，關(guān)鍵是密切隨訪，必要時進行羊水染色體及消化酶分析。膽道閉鎖并不僅僅表現(xiàn)為單一的超聲征象，膽囊形態(tài)異常包括膽囊縮小和膽囊增大均有可能提示先天性膽道閉鎖[10-12]，對超聲檢測膽囊大小超出正常參考值范圍的胎兒應(yīng)加倍小心，本課題采用建立的參考值范圍診斷的1例膽囊增大和1例膽囊縮小胎兒，經(jīng)證實均為先天性膽道閉鎖兒。韓國2003年進行的一項1292例的大樣本研究，得出韓國不同孕周胎兒膽囊的參考值，該參考值與白種人及非裔美國人的無差異[4,9]，本課題建立的廣西地區(qū)不同孕周胎兒膽囊長徑和面積參考值范圍與韓國人群的參考值范圍無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，盡管本課題制定的參考值范圍具有不錯的可操作性和準(zhǔn)確度，但仍存在一定誤差，1例膽囊長徑和面積均在參考值范圍內(nèi)的胎兒經(jīng)證實為膽道閉鎖，分析原因可能與該參考值范圍的置信水平為95%，膽囊梗阻時間不長繼發(fā)膽囊增大不明顯，以及超聲檢測的局限性等綜合因素有關(guān)。結(jié)合臨床，我們可以肯定的是，產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊異常，膽囊大小超出參考值范圍，或膽囊大小在參考值范圍內(nèi)，但伴有其他畸形，若存在持續(xù)性異常應(yīng)引起高度關(guān)注，我們的參考值范圍可以為持續(xù)性關(guān)注膽囊提供參考，應(yīng)用時若能結(jié)合孕婦病史、臨床表現(xiàn)、伴不伴其他畸形及胎兒出生情況等，定能提高對膽道閉鎖等膽囊異常的診斷準(zhǔn)確率。

總而言之，超聲診斷胎兒膽囊異常具有重要的臨床價值，我們制定的本地區(qū)胎兒膽囊參考值范圍具有較好的診斷價值和較高的實用性，若能進一步完善將對胎兒膽囊和膽道疾病的診治發(fā)揮更為重要的作用。

作者簡介：劉萍萍(1982-)，女，廣西北海人，碩士，主治醫(yī)師。主要從事胎兒-小兒一體化診療方向研究。田曉先(1954-)，女，廣西南寧人，主任醫(yī)師，本科。