為造就好醫(yī)生而努力：整合標(biāo)準(zhǔn)化病人與醫(yī)學(xué)人文的探索

文/唐 健

無(wú)論是在醫(yī)學(xué)界還是在社會(huì)領(lǐng)域，對(duì)于很多人來(lái)說(shuō)，可能是第一次聽(tīng)說(shuō)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”這個(gè)名詞。病人還能標(biāo)準(zhǔn)化嗎？！按照我們的日常理解，每一個(gè)病人都是獨(dú)一無(wú)二的個(gè)體，怎么可能像工業(yè)化產(chǎn)品達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化？

從概念上講，所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人，即一個(gè)健康人受專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練之后，能夠精確地、重復(fù)性地、逼真地參與到臨床醫(yī)學(xué)的教育和評(píng)價(jià)工作之中，并且能夠表現(xiàn)出病人的疾病狀態(tài)、健康需求、心理社會(huì)特征和情感反應(yīng)。如果你想成為一名標(biāo)準(zhǔn)化病人，需要具備四項(xiàng)基本能力。①要有夠恰當(dāng)?shù)谋硌菽芰?；②有敏銳的觀察能力；③有很強(qiáng)的記憶能力；④并具有良好的溝通反饋能力。

與傳統(tǒng)的教學(xué)和評(píng)價(jià)方法相比，標(biāo)準(zhǔn)化病人具有非常獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。他們能夠把扮演病人獲得的第一手體驗(yàn)，反饋給臨床醫(yī)生，告訴醫(yī)生病人的所思所想所感，幫助醫(yī)生更深入地了解病人的內(nèi)心世界，從而使我們有效掌握一些能力去提升醫(yī)療品質(zhì)，實(shí)質(zhì)性地促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系。

標(biāo)準(zhǔn)化病人所具備的功能，對(duì)于還沒(méi)有接觸過(guò)臨床工作的醫(yī)學(xué)生有非常重要的價(jià)值。對(duì)于這樣的功能，我個(gè)人有一些切身的體會(huì)。那是十多年前發(fā)生的事情，當(dāng)時(shí)自己在本科臨床見(jiàn)習(xí)，輪轉(zhuǎn)到了婦科門(mén)診。有一個(gè)病人給我上了重要的一課。那位病人可以說(shuō)，未見(jiàn)其人，先聞其聲，整個(gè)門(mén)診走廊里都是她的哭聲。原來(lái)，病人發(fā)生了外傷，有一個(gè)血腫，需要進(jìn)行門(mén)診手術(shù)處理。我的上級(jí)醫(yī)生安排我進(jìn)行手術(shù)見(jiàn)習(xí)，一進(jìn)入手術(shù)室，我被眼前的情況嚇了一跳。教科書(shū)上可從來(lái)沒(méi)有那樣的病例，血腫足有人的拳頭大小，橫在病人下身的隱私部位，讓人看著都疼，先前聽(tīng)到病人的那種撕心裂肺地哭喊，也就足以理解了。這時(shí)病人正躺在手術(shù)床上，下半身已經(jīng)完全暴露。作為一個(gè)醫(yī)學(xué)生，碰到這種病例，既頭腦空白，手足無(wú)措，其實(shí)也有點(diǎn)兒莫名的興奮。因?yàn)?，我知道這是難得一見(jiàn)的病例，需要認(rèn)真觀察。但畢竟是婦科病人，我一個(gè)年輕男學(xué)生，感覺(jué)也很尷尬，于是極力避免自己去跟病人有眼神接觸。所以從始至終，有意無(wú)意地屏住呼吸，眼睛只是盯著那個(gè)血腫看。突然，我感覺(jué)有什么不對(duì)勁了，病人突然不哭了。我感覺(jué)有點(diǎn)兒詫異，這時(shí)才側(cè)身去看了一眼病人。那是一個(gè)與我年齡相仿的年輕女孩，她也正在盯著我。我忘不了那種眼神，是一種因受到恥辱而發(fā)出的恨意，她滿(mǎn)臉漲紅，手捶著病床，竭力要坐起來(lái)，一只手指著我，有點(diǎn)兒絕望地沖著護(hù)士大喊，“讓他滾出去！”我當(dāng)時(shí)腦子完全蒙了，簡(jiǎn)直可以說(shuō)是落荒而逃。但是，回過(guò)神來(lái)，我反而很困惑甚至憤懣，我并沒(méi)有任何錯(cuò)啊，我穿著白大衣，是正規(guī)的學(xué)習(xí)啊。這個(gè)小事總壓在我的心頭，難以釋然。直到有一天，我讀到一個(gè)患有脊髓多發(fā)性硬化的美國(guó)哲學(xué)家圖姆斯寫(xiě)的一本書(shū)《病患的意義》，其中有一句話，讓我有點(diǎn)兒頓悟的感覺(jué)，“醫(yī)生你僅僅是在觀察，而患者則是在體驗(yàn)啊”。一個(gè)臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)，要密切觀察和接觸病人，通過(guò)病人學(xué)習(xí)，但是病人并沒(méi)有通過(guò)這個(gè)過(guò)程獲益，嚴(yán)格說(shuō)也沒(méi)有確定性的義務(wù)來(lái)配合臨床教學(xué)，特別在倡導(dǎo)個(gè)人權(quán)利的時(shí)代，臨床教學(xué)其實(shí)困難重重。經(jīng)驗(yàn)不足的學(xué)生直接面對(duì)病人，既難以有效學(xué)習(xí)，可能還會(huì)給病人帶來(lái)傷害，給醫(yī)療管理帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。此外，我們總在說(shuō)要讓醫(yī)生有同理心，學(xué)會(huì)換位思考，要感同身受，但是醫(yī)患之間確實(shí)存在這種難以簡(jiǎn)單逾越的屏障，難怪有人說(shuō)，醫(yī)患來(lái)自?xún)蓚€(gè)截然不同的世界。直到我接觸到了標(biāo)準(zhǔn)化病人這種方法，我又覺(jué)得突然找到一種可以有效跨越這種障礙的途徑了。

那是十年前，我獲得一筆獎(jiǎng)學(xué)金去美國(guó)一所醫(yī)學(xué)院進(jìn)修。我的導(dǎo)師是一名內(nèi)科醫(yī)生，也是一名醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家。剛開(kāi)始學(xué)習(xí)不久，他讓我去參加一個(gè)他主持的研討會(huì)，會(huì)議的主題是“如何向病人告知壞消息”。我清楚地記得當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景。當(dāng)時(shí)會(huì)議室有很多人，既有很多高年資的臨床醫(yī)生，也有很多年輕的住院醫(yī)師。大家首先在一起討論了很多經(jīng)驗(yàn)和技巧，甚至還有很多針?shù)h相對(duì)的觀點(diǎn)，討論非常激烈。會(huì)議主持人宣布，我們今天也請(qǐng)到了一位癌癥病人，并向大家介紹了她的基本醫(yī)療信息，這是一名卵巢癌的病人，化療之后效果并不理想，癌癥發(fā)生了轉(zhuǎn)移，手術(shù)和藥物控制都已經(jīng)沒(méi)有明顯效果，病人可能只有六個(gè)月的存活時(shí)間。主持人要求在座的醫(yī)生們把這個(gè)壞消息告訴給病人，并形成一個(gè)醫(yī)療方案，會(huì)場(chǎng)一下子安靜了下來(lái)，大家都知道棘手的問(wèn)題出現(xiàn)了。誰(shuí)都希望告訴別人好消息，例如手術(shù)成功了，要康復(fù)出院了，但是都不愿意告訴病人壞消息，這是人之常情，但卻又是醫(yī)生的職責(zé)所在。接著，主持人打開(kāi)了門(mén)，把病人請(qǐng)了進(jìn)來(lái)。那是一位身材消瘦的中年婦女，畫(huà)著淡妝，穿著深灰色的風(fēng)衣，用絲巾裹著頭，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可能會(huì)猜到她正處于化療階段，頭發(fā)開(kāi)始脫落。她看上去神情凝重，步伐很沉重。她被請(qǐng)到了一個(gè)安排好的座位上，低頭一言不發(fā)，一直在拽著自己的衣腳，看上去也很緊張。主持人于是邀請(qǐng)一名年輕的住院醫(yī)生到前邊和這位病人“聊一聊”。接下來(lái)，這名病人開(kāi)始按照醫(yī)生的提問(wèn)進(jìn)行了一一回應(yīng)，開(kāi)始的氛圍似乎還比較輕松，病人覺(jué)得自己運(yùn)氣沒(méi)那么糟糕。但當(dāng)醫(yī)生提示病人可能和預(yù)想的不太一致時(shí)，所有的人都能看到病人身體在發(fā)抖，顯然，她在極力克制自己。當(dāng)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病人，是否對(duì)病情有所心理準(zhǔn)備時(shí)，病人開(kāi)始談到了自己的家人，她問(wèn)醫(yī)生自己是否能撐到明年女兒出嫁后，年輕的醫(yī)生痛苦地?fù)u了搖頭，這時(shí)病人再也控制不住自己的情感，失聲痛哭了起來(lái)，醫(yī)生也嘗試對(duì)病人進(jìn)行了安撫，但效果并不太好，談話陷入了僵局，年輕醫(yī)生滿(mǎn)臉通紅，把求助的目光拋向了在場(chǎng)的所有人。這時(shí)主持人把病人請(qǐng)了出去，讓她稍事休息，大家就剛才的對(duì)話進(jìn)行了討論，有的肯定了醫(yī)生的總體表現(xiàn)，有的對(duì)醫(yī)生“太過(guò)直接”的表述方式進(jìn)行了批評(píng)。

會(huì)議的氣氛總體比較壓抑，很多聽(tīng)眾眼圈都是紅的，這時(shí)主持人提議大家喝杯咖啡，休息一會(huì)兒再進(jìn)行討論。我也走出了會(huì)場(chǎng)，正巧發(fā)現(xiàn)那位女病人正一個(gè)人坐在角落里吃著蛋糕喝著茶，看上去心情還不錯(cuò)。我也有點(diǎn)兒困惑，她跟會(huì)場(chǎng)中的狀態(tài)判若兩人。我非常想表達(dá)感激之情，她用自己的切膚之痛來(lái)讓醫(yī)生進(jìn)行練習(xí)，這需要很大勇氣和付出。于是湊到跟前跟她客套了一番。她聽(tīng)懂了的我的來(lái)意后，突然笑了起來(lái)，說(shuō)道，“這都是假的啊。我是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化病人，這些是表演啊！”后來(lái)得知，原來(lái)她是一個(gè)百老匯的專(zhuān)業(yè)演員，平時(shí)沒(méi)戲的時(shí)候就來(lái)參加醫(yī)學(xué)院的培訓(xùn)，參與到醫(yī)學(xué)教育中，她最擅長(zhǎng)表演癌癥的終末期病人。我當(dāng)時(shí)對(duì)這種方法大為驚奇，原來(lái)醫(yī)學(xué)教育還可以這樣搞??！會(huì)議的下半段，她又被請(qǐng)回到了現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)剛才和他對(duì)話的年輕醫(yī)生，從病人的角度進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)價(jià)，并提出了建設(shè)性的改進(jìn)意見(jiàn)，所有人都感覺(jué)收獲很大，最后掌聲雷動(dòng)。這是我對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的初體驗(yàn)，我向?qū)煴硎鞠Ｍ约耗苌钊胂到y(tǒng)地學(xué)習(xí)這種方法。也就是那時(shí)開(kāi)始，我也在想，如果我們國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)課堂中系統(tǒng)引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，讓每一個(gè)醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會(huì)來(lái)這樣練習(xí)和接受反饋，那將會(huì)是何種情形？是否醫(yī)學(xué)會(huì)更有溫度，更充滿(mǎn)人情味？

現(xiàn)在，我和同事們也在探索如何更有效的讓標(biāo)準(zhǔn)化病人這種起源于美國(guó)的教育方法，更接地氣，更能體現(xiàn)我們中國(guó)社會(huì)面臨的健康需求。我自己也是一名標(biāo)準(zhǔn)化病人，我清楚地記得當(dāng)我去準(zhǔn)備和表演一名接受壞消息的病人家屬時(shí)，感受到的是一個(gè)怎樣的世界。那個(gè)世界是灰暗的，充滿(mǎn)了脆弱與無(wú)助。當(dāng)我要按照病例腳本的要求，表演出家屬的情緒反應(yīng)時(shí)，我突然意識(shí)到，我的聽(tīng)覺(jué)在那時(shí)是關(guān)閉上的，那就是人之為人的特殊所在。我已經(jīng)完全聽(tīng)不到對(duì)面醫(yī)生在說(shuō)什么，那又是一個(gè)異常安靜的世界。醫(yī)生那個(gè)時(shí)刻說(shuō)得再多其實(shí)都已經(jīng)沒(méi)有任何效果。在那個(gè)時(shí)刻，對(duì)病人的肯定、專(zhuān)注的眼神、投入的傾聽(tīng)、給予情緒發(fā)泄的鼓勵(lì)，要強(qiáng)于“你要堅(jiān)強(qiáng)”那些我們一般認(rèn)為很有鼓勵(lì)效果的話語(yǔ)，這是我們很難意識(shí)到的，這也正是標(biāo)準(zhǔn)化病人的獨(dú)到之處。我也會(huì)借機(jī)向醫(yī)生發(fā)問(wèn)，要求醫(yī)生向病人隱瞞病情，避免嚇到病人。大多數(shù)醫(yī)生不假思索，馬上答應(yīng)了下來(lái)，醫(yī)生是否應(yīng)該承諾做出這種“謊言”？其實(shí)這個(gè)問(wèn)題是值得探討的。病人應(yīng)該具有完整的對(duì)自己生命健康的知情權(quán)，雖然這一點(diǎn)寫(xiě)進(jìn)了法律和管理規(guī)范，但是面臨在現(xiàn)實(shí)中如何實(shí)現(xiàn)，還需要我們不懈地探索，把法律和倫理規(guī)范落實(shí)為具體的行動(dòng)，而標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬給這種試練提供了機(jī)會(huì)。

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人的方法，讓醫(yī)學(xué)生在正式面對(duì)真病人之前，要訓(xùn)練和考核他們是否具備了基本的臨床勝任能力。通過(guò)這樣的改革，我們看到同學(xué)發(fā)生了一些實(shí)質(zhì)性的變化。他們面對(duì)第一次見(jiàn)面的病人時(shí)，做出更多努力來(lái)贏得病人的信任，態(tài)度謙卑有禮，平等而尊重；對(duì)病人的情緒變化更加的敏感，與病人有更多的眼神交流，更加在乎病人的表情和肢體語(yǔ)言所透露出的潛臺(tái)詞；當(dāng)病人在訴說(shuō)自己的疾苦時(shí)，更多的是給予了耐心、鼓勵(lì)和傾聽(tīng)，而不是敷衍和打斷。在進(jìn)行查體時(shí)，知道如何獲得病人的同意，如何保護(hù)病人的隱私，如何把專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為病人聽(tīng)得懂的語(yǔ)言。把聽(tīng)診器在手里捂一捂，把病號(hào)服向上拉一拉，幫病人起身時(shí)扶一扶，這些微小的細(xì)節(jié)，其實(shí)來(lái)源于普遍性訓(xùn)練，而不是單純的個(gè)人的道德自發(fā)。我總愛(ài)向?qū)W生說(shuō)一句話，你想成為一名好醫(yī)生嗎，那么首先你要在行為上表現(xiàn)出來(lái)，讓人看得到，你基本具備好醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)界非常喜愛(ài)引用特魯多醫(yī)生的那句墓志銘——“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”來(lái)定義醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。這不是一句空話，而是道出了醫(yī)患關(guān)系的特征和醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性。醫(yī)學(xué)不是一門(mén)生意，是博學(xué)而人道的專(zhuān)業(yè)。我們常說(shuō)醫(yī)學(xué)是人學(xué)，醫(yī)生不能只看病，更要看人。這種理念轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，需要載體，標(biāo)準(zhǔn)化病人將發(fā)揮獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。讓標(biāo)準(zhǔn)化病人這樣的社會(huì)人士來(lái)參與醫(yī)師的評(píng)價(jià)和教育，而不是傳統(tǒng)上職業(yè)內(nèi)部的評(píng)價(jià)，促進(jìn)了這兩個(gè)群體的相互理解和信任，讓社會(huì)了解醫(yī)學(xué)面臨的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，讓醫(yī)學(xué)更加活生生地深入到病人的真實(shí)世界中去。我們希望通過(guò)這樣的醫(yī)學(xué)教育改革，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)核心職業(yè)價(jià)值觀的認(rèn)同，作為一名好醫(yī)生除了要關(guān)注病人身體上的不適，更要在乎他們?cè)谛睦怼⒕窈蜕鐣?huì)層面上的需求、感受和價(jià)值觀，這體現(xiàn)的正是病人作為人的完整內(nèi)容。這種以病人為中心的醫(yī)療價(jià)值理念，正是醫(yī)療體制改革所倡導(dǎo)的，醫(yī)學(xué)和社會(huì)所共同向往的，并要醫(yī)學(xué)界努力承諾和實(shí)踐的。