電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在CT引導(dǎo)下肺結(jié)塊病變穿刺中的應(yīng)用價值

呂銀章， 鄭光， 王南， 胡道予， 李震， 石磊， 高小玲

經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可以獲取病理學(xué)標(biāo)本，是最終定性診斷肺結(jié)塊病變并提供病理類型及免疫組化結(jié)果的重要手段。CT引導(dǎo)有多方面優(yōu)點[1]，目前肺穿刺活檢術(shù)多在CT引導(dǎo)下進行[2-4]。但單純CT引導(dǎo)仍存在許多不足之處[5]。本研究采用基于電磁導(dǎo)航的CT引導(dǎo)技術(shù)，探討電磁導(dǎo)航系統(tǒng)在CT引導(dǎo)下肺結(jié)塊病變穿刺活檢中的應(yīng)用價值。

材料與方法

1.一般材料

圖1 左肺下葉結(jié)節(jié)，俯臥位頭先進，體表貼有固定電極片Vpad，充分暴露穿刺部分。圖2 右肺上葉小結(jié)節(jié)，穿刺前確定包括穿刺點、進針方向、路徑、深度的穿刺方案，在可視化狀態(tài)下進針。圖3 左肺上葉結(jié)節(jié)，仰臥位足先進，穿刺針到達預(yù)定位置后，去除穿刺針芯后快速插入活檢槍進行取材，觀察電磁導(dǎo)航圖像調(diào)整角度進行多次取材。

搜集2015年4月-2016年9月采用電磁導(dǎo)航系統(tǒng)輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺結(jié)塊病變進行活檢的病例98例，其中男64例，女34例，年齡23～84歲。單發(fā)病灶81例，多發(fā)病灶17例。98個擬穿刺病灶(多發(fā)病灶以穿刺靶病灶來測量)，病灶大小(最長徑)1.0～16.8 cm，位于右肺57例，位于左肺41例。

2.檢查方法

使用Philips Brilliance16排螺旋CT，行常規(guī)胸部CT掃描。層厚2 mm，層間距2 mm。電磁導(dǎo)航采用中國廣州雅敦微創(chuàng)科技公司和美國Veran公司聯(lián)合研發(fā)的IG4四維電磁導(dǎo)航儀。采用Argon Medical Device Inc.公司生產(chǎn)的同軸引導(dǎo)活檢針(17ga×11.8 cm)及一次性使用活檢針(活檢槍)，18ga×15 cm。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行CT平掃或增強掃描，行血常規(guī)和凝血功能檢查，排除感染性疾病活動期和凝血功能障礙患者。在病房建立靜脈通道?；颊邿o需禁食水，咳嗽劇烈患者于術(shù)前30 min可口服30 mg可待因，余無需特殊術(shù)前用藥。向患者及家屬告知穿刺必要性、檢查注意事項及相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。

4.操作方法

依據(jù)術(shù)前CT影像資料所示病灶位置，選擇對應(yīng)體位，頭先進或足先進，仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位。提前暴露擬穿刺部位，在預(yù)穿刺部位周圍相應(yīng)體表位置固定電極片Vpad。然后進行CT掃描，掃描過程無需屏氣。觀察CT圖像，選擇穿刺層面、規(guī)劃穿刺路徑。用CT定位燈在患者體表標(biāo)記所選層面。消毒、鋪巾后，將Vtrack刀架固定于同軸引導(dǎo)活檢針上，觀察CT及導(dǎo)航耦合圖像，在上述層面選擇最佳穿刺點。局部麻醉后進行穿刺，先突破皮下，到達胸膜前可暫停并再次確定角度和方向，然后迅速穿刺經(jīng)過胸膜到達病灶內(nèi)或邊緣。用一次性使用活檢針(活檢槍)進行取材，變換方向進行3～6次取材，用于細(xì)胞學(xué)檢查(涂抹玻片)、病理活檢(4%甲醛溶液)、基因檢測和免疫組化、細(xì)菌培養(yǎng)(生理鹽水)(圖1～3)。

5.結(jié)果記錄

記錄相關(guān)數(shù)據(jù)：①掃描次數(shù)，專指為穿刺進行的掃描；②輻射劑量，劑量長度乘積(doselength product，DLP)，反映患者在整個穿刺過程中全部的輻射劑量；③操作時間，從患者進入檢查室開始，至穿刺完成為止；④穿刺次數(shù)，從皮膚進針開始至穿刺到達靶區(qū)的過程，一次性成功則記錄為1次，改變穿刺方向、調(diào)整穿刺路徑、重新選擇皮膚進針點均視為再次穿刺調(diào)整，調(diào)整后再次穿刺為第2次，依次累加；⑤穿刺成功率，取材到滿意的實體組織為穿刺成功；⑥穿刺陽性率，陽性即為所取組織可以明確病灶的良惡性和病理類型，若無法明確良惡性或無法診斷病理類型，即為陰性；⑦并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括氣胸、出血(包括痰中帶血、咯血、針道出血)、血胸、空氣栓塞等。

結(jié) 果

98例患者，掃描次數(shù)1～4次，平均(1.24±0.59)次，平均輻射劑量(401.3±41.2) mGy·cm，操作時間8.73～21.69 min，平均(10.63±2.34) min，平均穿刺次數(shù)(1.35±0.70)次。其中96例穿刺成功，取材到滿意的實體組織，2例因為氣胸或咯血未能成功，成功率97.96%。其中81例患者可以判斷良惡性，穿刺陽性率82.65%。并發(fā)癥：15例發(fā)生氣胸，氣胸發(fā)生率15.31%，其中3例肺組織壓縮超過30%，需進行閉式胸腔引流術(shù)；出血包括痰中帶血、咯血、針道出血，17例發(fā)生出血，發(fā)生率17.35%；無血胸及空氣栓塞發(fā)生。

討 論

肺結(jié)塊病變的診斷是影像學(xué)難點，X線片、CT和磁共振能檢出肺結(jié)塊病變的大小、部位、數(shù)目和形態(tài)，并能提供各種征象，有助于判斷良惡性及前后對比[6-8]。臨床診療水平的提高，特別是腫瘤治療方法的進步，要求不能僅滿足于判斷良惡性，如能明確病理類型并得到免疫組化結(jié)果，對臨床診療方案的選擇和預(yù)后的判斷意義更大。常規(guī)影像學(xué)檢查，不能滿足臨床這些要求。經(jīng)皮穿刺肺結(jié)塊病變活檢術(shù)能提供細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)依據(jù)。

經(jīng)皮穿刺活檢的引導(dǎo)方式主要包括CT和超聲，肺結(jié)塊病變多選擇CT引導(dǎo)[2-4]。相較于超聲，CT引導(dǎo)引導(dǎo)有如下優(yōu)勢：空間和密度分辨力高，圖像清晰可辨，視野大，不受氣體和骨骼影響，定位準(zhǔn)確。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺活檢準(zhǔn)確性較高、成功率較高、安全性較好、并發(fā)癥多數(shù)較輕微[1,9]。但常規(guī)CT引導(dǎo)也存在一些不足：不適時，無法實時監(jiān)控；多為步進式盲穿，操作時間長；需要多次掃描，輻射劑量大等；需要多次穿刺，增加了損傷發(fā)生的可能性。電磁導(dǎo)航基本原理是利用已知空間分布的磁場，根據(jù)傳感器在磁場中獲得的數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對磁場中物體定位的技術(shù)[10-11]。與常規(guī)CT引導(dǎo)相比，基于電磁導(dǎo)航的CT引導(dǎo)系統(tǒng)主要有以下幾個優(yōu)點：①傳統(tǒng)CT多為橫軸面圖像，需要多方位觀察時必須重建，耗費時間且不能實時顯示，電磁導(dǎo)航界面自動進行多方位重建，實時可視；②圖像融合，可視化，操作方便；③術(shù)前方案優(yōu)化，更為準(zhǔn)確的確定包括穿刺點、進針方向、路徑、深度的穿刺方案，從而在術(shù)中以最短時間達到精準(zhǔn)定位；④實時引導(dǎo)，避開周圍重要結(jié)構(gòu)，以免造成損傷，減少并發(fā)癥，提高安全性[12]；⑤避免重復(fù)掃描，降低輻射劑量[13]。不足之處有：①需要購買專門的電磁導(dǎo)航設(shè)備；②操作者需要專門的培訓(xùn)和熟悉的過程；③在使用初期，可能因為操作不熟練，反而增加操作時間。

本實驗中98例患者，96例穿刺成功，取材滿意，其中81例可以通過取材判斷良惡性，甚至可以進行免疫組化分析，為臨床診斷和治療方案選擇，提供了有價值的幫助。需要強調(diào)的是，陰性的穿刺結(jié)果，并不能完全排除腫瘤性病變或者惡性腫瘤的可能性。穿刺活檢的并發(fā)癥，主要包括氣胸、出血、血胸、空氣栓塞，其中出血包括痰中帶血、咯血、針道出血等。本實驗中，17例發(fā)生出血，但多是痰中帶血、少量的咯血、可控制的針道出血，兩例咯血量較大，采取健側(cè)在上的側(cè)臥位，并皮下注射蛇毒血凝酶注射液，回病房內(nèi)科保守治療后緩解。15例發(fā)生氣胸，多數(shù)患者肺組織壓縮較少，自行吸收，其中3例肺組織壓縮超過30%，采用閉式胸腔引流術(shù)后氣胸消失。所出現(xiàn)的并發(fā)癥都是穿刺活檢本身相關(guān)的，與電磁導(dǎo)航無關(guān)，且電磁導(dǎo)航的使用通過減少穿刺次數(shù)和操作時間，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前影像學(xué)檢查，一定要有CT增強的圖像，一方面可避免損傷血管，引起咯血或血胸，另一方面可有助于選擇病灶實體部分，而避開阻塞性改變的肺組織及病灶內(nèi)部的壞死液化區(qū)域，如果有PET圖像更佳，可選擇放射性濃聚區(qū)域進行取材，陽性率更高。電極片要順著身體長軸方向，避免牽扯、彎折；掃描范圍要覆蓋6個電極片。掃描前要充分暴露穿刺部分，并囑患者提前調(diào)整好體位，掃描開始后不能移動。進針前可以多角度觀察，選擇最優(yōu)層面和角度，避開肺大泡、葉裂胸膜、支氣管、肺部血管及心臟等結(jié)構(gòu)。觀察患者呼吸情況，在設(shè)備顯示進針允許時，迅速、果斷進針。操作者應(yīng)熟練穿刺步驟、各步要求及熟悉電磁導(dǎo)航圖像的應(yīng)用，操作要迅速、準(zhǔn)確，盡量縮短穿刺針在體內(nèi)停留的時間。當(dāng)病灶較多時，可以在最優(yōu)穿刺路徑和病灶大小之間進行取舍，不一定非要穿刺最大病灶。

電磁導(dǎo)航在CT引導(dǎo)下肺結(jié)塊病變穿刺活檢中，很有優(yōu)勢，值得推廣。此外，電磁導(dǎo)航輔助CT引導(dǎo)系統(tǒng)，在肺部腫瘤的消融治療或粒子植入等介入治療，以及其他部位病癥的診斷和治療等方面[14]，應(yīng)用前景值得期待。