撬撥復(fù)位與切開復(fù)位治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折的療效分析*

王 瑜，何 曼，張 猛，孔令偉，趙景新，金 宇

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

肱骨髁上骨折是兒童肘部最常見的骨折，約占肘部骨折的75%[1]。目前，臨床上對于有移位的肱骨髁上骨折首選閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療，但仍有部分肱骨髁上骨折患者經(jīng)3次以上閉合手法復(fù)位不能達到滿意復(fù)位或復(fù)位后出現(xiàn)再移位，稱為難復(fù)位性肱骨髁上骨折[2-3]。國內(nèi)大多采用切開復(fù)位方法治療難復(fù)性肱骨髁上骨折，但切開復(fù)位往往伴隨著創(chuàng)傷、切口感染和瘢痕形成等并發(fā)癥，對于兒童的身體、心理發(fā)育等造成一定負面影響。國外有文獻報道，使用撬撥復(fù)位的方法對難復(fù)性肱骨髁上骨折患者進行復(fù)位，具有創(chuàng)傷小、無需手術(shù)切開等優(yōu)點[4-5]。為對比分析撬撥復(fù)位法與切開復(fù)位法治療難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折的臨床療效，本研究納入我院2014年9月至2017年9月難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折患者93例，分別采用撬撥復(fù)位法與切開復(fù)位法進行治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入難復(fù)性肱骨髁上骨折兒童93例，排除合并有血管神經(jīng)損傷者。其中男性43例、女性50例，左側(cè)肱骨髁上骨折44例、右側(cè)肱骨髁上骨折49例，年齡4～15歲。將患兒隨機分為切開復(fù)位組（40例）和撬撥復(fù)位組（53例），兩組患兒年齡、性別、骨折側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1：

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 患兒取平臥位于手術(shù)操作床上，麻醉成功后，患側(cè)肢體外展置于C型臂X光機上，常規(guī)消毒、鋪單。使用C型臂X光機透視明確骨折斷端移位情況，然后進行閉合手法復(fù)位，復(fù)位3次無法成功者采用切開復(fù)位或撬撥復(fù)位方法治療。切開復(fù)位方法[6]：取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開，顯露骨折斷端，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后以3枚克氏針固定，然后輔以石膏外固定。撬撥復(fù)位方法[7]：以一枚2.5mm克氏針于上臂遠端背側(cè)進入骨折斷端，為避免副損傷使用克氏針的鈍頭插入，避開神經(jīng)及血管走行區(qū)域，將克氏針置于骨折端，拇指于鷹嘴窩處用力，并撬撥克氏針，使骨折斷端沿克氏針縱軸滑動，先復(fù)位骨折前后移位，然后手法復(fù)位尺橈側(cè)移位。C型臂X光機透視，復(fù)位滿意后，于肱骨外上髁處打入3枚克氏針，固定骨折斷端，然后輔以石膏外固定。兩組患兒手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.3 術(shù)后處理 所有患兒術(shù)后患側(cè)肘關(guān)節(jié)均采用長臂石膏托固定于95°位置，共4周，術(shù)后第1周、2周、4周復(fù)查，依據(jù)骨折愈合情況決定拆除石膏及克氏針時間，去除石膏及克氏針后囑患兒行主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標 對比分析兩組患兒手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、神經(jīng)損傷等）發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。術(shù)后4周時，采用Flynn標準對患側(cè)肘功能進行評價[8]：肘關(guān)節(jié)屈伸及提攜角丟失0～5°為優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈伸及提攜角丟失6～10°為良，肘關(guān)節(jié)屈伸及提攜角丟失10～15°為可，肘關(guān)節(jié)屈伸及提攜角丟失＞15°為差。肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計分析 所有資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s ）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者手術(shù)時間和住院時間 撬撥復(fù)位組手術(shù)時間、住院時間均顯著短于切開復(fù)位組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2：

表2 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較

2.2 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 撬撥復(fù)位組術(shù)后神經(jīng)損傷患者2例；切開復(fù)位組術(shù)后神經(jīng)損傷患者1例，切口感染患者2例。撬撥復(fù)位組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.78%（2/53），切開復(fù)位組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.553，P＞0.05）。

2.3 比較兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3：

表3 兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童肘關(guān)節(jié)周圍骨折最為常見的類型，對于有移位的肱骨髁上骨折，治療方法首選閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定+石膏外固定術(shù)。但某些移位顯著的肱骨髁上骨折無法手法閉合復(fù)位，只好選擇切開復(fù)位[9]。但是切開復(fù)位的弊端較多，如創(chuàng)傷較大、術(shù)后切口感染、異位骨化和瘢痕形成等[10]。國內(nèi)外的學者們也一直在尋求閉合復(fù)位失敗后避免切開復(fù)位的方法，撬撥復(fù)位方法是介于閉合與切開之間的一種“半閉合”的手術(shù)方法，在國外稱為“joystick”技術(shù)[7]。但該技術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用尚不廣泛，為進一步證實此方法的有效性，提高本地區(qū)兒童肱骨髁上骨折的治療水平，本研究應(yīng)用撬撥復(fù)位的方法治療了難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折。結(jié)果顯示，撬撥復(fù)位組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率與切開復(fù)位組相當，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較亦無統(tǒng)計學差異，但撬撥復(fù)位組的手術(shù)時間及術(shù)后住院時間均顯著短于切開復(fù)位組。撬撥復(fù)位時，克氏針通過杠桿原理起到支撐及導(dǎo)向的作用，使骨折斷端沿克氏針的方向移動，從而使骨折復(fù)位變得較為簡單，因此縮短了手術(shù)時間；由于術(shù)中損傷較小，亦明顯縮短了住院時間。

本研究表明，對于難復(fù)性兒童肱骨髁上骨折，使用撬撥復(fù)位可以取得與切開復(fù)位相似的治療效果，同時手術(shù)時間及住院時間明顯縮短，且術(shù)后無切口瘢痕，可以作為閉合復(fù)位失敗后的一種有效的治療手段，值得在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。