可調(diào)節(jié)式按需求改良體位在腹部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

鄭鳳燕，曹茜，張麗青，谷迪丹，張維建

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州，325015，1.手術(shù)室；2.麻醉復(fù)蘇室；3.腔鏡中心）

手術(shù)室全期護(hù)理是將患者視為一個(gè)整體，對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)不同的時(shí)間段，為患者提供連續(xù)性、持續(xù)性的專(zhuān)業(yè)照顧，以滿(mǎn)足患者圍術(shù)期需要的一種護(hù)理模式，并對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行教學(xué)和（或）研究[1]。體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要所采取的一種姿勢(shì)，合適的體位對(duì)治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥均有良好的作用[2]。通常腹部手術(shù)患者在術(shù)前準(zhǔn)備室、術(shù)中、麻醉復(fù)蘇室均采用去枕平臥位，屬于被動(dòng)體位，長(zhǎng)時(shí)間保持不變會(huì)增加患者的緊張情緒，造成患者疼痛敏感性提高、頭暈、惡心等不良癥狀，降低患者的舒適感和滿(mǎn)意度[3-4]。隨著舒適醫(yī)療的發(fā)展以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展，選擇更為舒服、安全、全期舒適體位是亟待手術(shù)患者護(hù)理關(guān)注和解決的問(wèn)題。在臨床護(hù)理中針對(duì)手術(shù)患者術(shù)中或術(shù)后進(jìn)行單一體位干預(yù)較多，很少有進(jìn)行全期體位干預(yù)。本研究對(duì)全麻腹部手術(shù)患者進(jìn)行可調(diào)節(jié)式按需求體位，觀察其對(duì)患者舒適度的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的腹部手術(shù)患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；麻醉方法均采用硬膜外+單腔氣管插管全身麻醉，未使用氣墊床；知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患有肩頸及腰部疾病者；術(shù)前患有呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙者，語(yǔ)言表達(dá)障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 體位：所有患者均實(shí)施進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室“三位一體”的全期護(hù)理管理模式。觀察組患者進(jìn)入術(shù)前核對(duì)患者信息后可調(diào)節(jié)式按需求體位（半臥位或側(cè)臥位），有軟枕臥位；術(shù)中仰臥位傳統(tǒng)直線(xiàn)型改為按需求改良體位，頭部墊軟枕，膝關(guān)節(jié)下墊軟墊屈曲20°；進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）患者可調(diào)節(jié)式按需求低半臥位或半側(cè)臥位頭部墊軟枕，其余常規(guī)護(hù)理。而對(duì)照組傳統(tǒng)去枕平臥位，其余同觀察組。所有患者均給予相同的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)前、術(shù)后統(tǒng)一使用轉(zhuǎn)運(yùn)床（Hill-Rom三折病床可調(diào)節(jié)式），手術(shù)床統(tǒng)一使用美國(guó)Steris公司產(chǎn)品。在患者臥床期間，由研究者在患者離開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備室（Time 1）、離開(kāi)手術(shù)間（Time 2）和離開(kāi)PACU（Time 3）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用手術(shù)室體位舒適性量表（general comfort questionnaire，GCQ）對(duì)患者的舒適度進(jìn)行測(cè)量，研究者采用提問(wèn)的方式幫助患者進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，所有問(wèn)題均在患者意識(shí)清晰狀態(tài)下回答。

1.2.2 GCQ[5]：根據(jù)漢化版Kolabya舒適度的測(cè)量[6]調(diào)整研制的適合手術(shù)室的GCQ，該量表包括4個(gè)維度27個(gè)條目，其中生理維度4個(gè)條目，社會(huì)文化維度10個(gè)條目，環(huán)境維度6個(gè)條目，心理精神維度7個(gè)條目。量表各條目采用Liker 4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，1～4分代表由“很不同意”到“很同意”，量表的總分范圍為27～108分，得分越高患者的舒適度越好，其中≤60分為低度舒適，60～80分中度舒適，＞80分為高度舒適。GCQ對(duì)手術(shù)室體位研究具有可行性，Cronbach’s α系數(shù)是常用的信度分析，取值在0～1之間，值越大說(shuō)明信度越高。該量表整體的Cronbach’s α系數(shù)為0.86，4個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.76～0.88，說(shuō)明總量表以及各個(gè)維度都有較好的內(nèi)部一致性和可靠性。

1.2.3 手術(shù)患者對(duì)手術(shù)室護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)：根據(jù)患者體位需要及相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)患者對(duì)體位人性化、安全性、舒適性、主動(dòng)性等程度進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查的問(wèn)卷?！?5分為很滿(mǎn)意，90～94分為滿(mǎn)意，81～89分為較滿(mǎn)意，≤80分為不滿(mǎn)意；計(jì)算滿(mǎn)意率，即滿(mǎn)意評(píng)分為很滿(mǎn)意和滿(mǎn)意所占的百分比。評(píng)估采用盲法，不記患者姓名，保證評(píng)價(jià)真實(shí)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)百分比來(lái)描述。采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有序資料采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前2組患者舒適度得分的比較 在干預(yù)前觀察組和對(duì)照組患者的GCQ各個(gè)維度得分和整體得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)后2組不同時(shí)間點(diǎn)舒適度得分的比較 干預(yù)后2組患者不同時(shí)間點(diǎn)舒適度得分的比較顯示，在Time 1、Time 2和Time 3的3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組舒適度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)后2組患者滿(mǎn)意度調(diào)查 觀察組滿(mǎn)意率為96.0%，較傳統(tǒng)對(duì)照組的71.0%有顯著提高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-8.940，P＜0.01），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 手術(shù)患者進(jìn)入全期護(hù)理模式的舒適度現(xiàn)狀舒適是主觀的自我感覺(jué)，是身心健康、滿(mǎn)意、沒(méi)有痛苦、沒(méi)有焦慮的輕松自在的感覺(jué)。舒適護(hù)理最早由美國(guó)護(hù)理專(zhuān)家KOLCABA提出[7]，其內(nèi)涵包括4個(gè)方面的內(nèi)容，即生理舒適、心理舒適、社會(huì)舒適和精神舒適。本研究結(jié)果顯示，患者進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室，2組患者舒適感總分為60.33±10.22，處于中低度舒適水平，這主要是由于手術(shù)患者從病房進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室等待時(shí)候，患者生理、心理不適感覺(jué)較強(qiáng)；同時(shí)患者擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后的效果壓力比較大，降低了整體的舒適度?；颊哌M(jìn)出手術(shù)間麻醉蘇醒期，在各維度得分中，生理維度的均分最低。即患者的生理上的不舒適是患者不舒適感的主要來(lái)源，這可能是由于麻醉藥效結(jié)束后患者由于手術(shù)帶來(lái)的機(jī)體疼痛感得到恢復(fù)。同時(shí)，患者在手術(shù)過(guò)程中機(jī)體完全松弛、在手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，造成身體受壓面、受壓支點(diǎn)、部分伸展肌束疲勞和血供障礙[8]。心理精神維度得分稍高于生理維度，患者在經(jīng)歷于自身生命直接相關(guān)的大手術(shù)時(shí)，需要克服心理壓力，而這種心理精神可以通過(guò)充分溝通和醫(yī)患信任緩解。這提示，對(duì)手術(shù)室護(hù)理而言，著重解決患者生理方面不舒適和心理不舒適是提高患者整體舒適度的有效途徑。

表1 干預(yù)前2組患者舒適度得分的比較（n=100，±s）

表1 干預(yù)前2組患者舒適度得分的比較（n=100，±s）

組別 生理維度 心理精神維度 環(huán)境維度 社會(huì)文化維度 整體對(duì)照組 9.26±2.52 13.16±2.67 16.39±1.64 21.54±3.38 60.35±10.31觀察組 9.46±2.72 13.64±2.42 16.56±1.34 21.45±3.67 61.11±10.15 t 0.540 1.332 0.803 0.180 0.525 P 0.590 0.184 0.423 0.857 0.600

表2 干預(yù)后2組患者不同時(shí)間點(diǎn)舒適度得分的比較（n=100，±s）

表2 干預(yù)后2組患者不同時(shí)間點(diǎn)舒適度得分的比較（n=100，±s）

時(shí)間 項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P Time 1 生理維度 9.34± 2.20 11.46± 2.62 6.197 ＜0.001心理精神維度 12.84± 4.34 17.32± 4.32 7.316 ＜0.001環(huán)境維度 15.28± 2.34 18.34± 2.43 9.071 ＜0.001社會(huì)文化維度 20.84± 2.67 23.07± 2.56 6.029 ＜0.001整體 58.30±11.55 70.19±11.93 7.160 ＜0.001 Time 2 生理維度 10.16± 2.22 12.36± 2.32 6.851 ＜0.001心理精神維度 14.72± 4.53 18.64± 4.22 6.332 ＜0.001環(huán)境維度 17.09± 2.13 19.22± 2.14 7.052 ＜0.001社會(huì)文化維度 22.14± 2.28 24.37± 2.17 7.085 ＜0.001整體 64.11±11.26 74.59±10.85 6.702 ＜0.001 Time 3 生理維度 11.24± 2.28 14.25± 2.41 9.073 ＜0.001心理精神維度 19.56± 4.52 22.76± 4.48 5.028 ＜0.001環(huán)境維度 18.72± 2.72 22.53± 2.23 10.830 ＜0.001社會(huì)文化維度 22.27± 2.42 25.58± 2.24 10.041 ＜0.001整體 71.79±11.55 85.12±11.09 8.325 ＜0.001

3.2 可調(diào)節(jié)式按需求體位對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備室患者舒適度的影響 干預(yù)前2組手術(shù)患者均處于低舒適的臨界狀態(tài)，這是患者術(shù)前正常的表現(xiàn)，此時(shí)2組患者的各維度均分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊唠x開(kāi)術(shù)前準(zhǔn)備室前觀察組通過(guò)患者主訴按需求體位（低半臥位和側(cè)臥位）有軟枕，增加患者舒適度，患者感覺(jué)舒適，生理和心理上感到滿(mǎn)足，覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員對(duì)他重視和關(guān)心，身體活動(dòng)自由，可以自己控制。因此表2中Time 1觀察組整體評(píng)分較干預(yù)前明顯增加。而對(duì)照組傳統(tǒng)平躺體位整體得分較體位干預(yù)前還低，主要原因是患者進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室被動(dòng)去枕平臥位，頸肩部不適感明顯，容易產(chǎn)生不安、焦慮情緒，同時(shí)臨近手術(shù)的緊張感增強(qiáng)，導(dǎo)致得分進(jìn)一步降低。

3.3 可調(diào)節(jié)式按需求體位對(duì)術(shù)中患者舒適度的影響 可調(diào)節(jié)式體位頭部墊軟枕，保持前屈位，利于放松頸部肌肉和靜脈回流。膝關(guān)節(jié)下墊軟墊屈曲20°，使腹部肌肉放松，減輕腹壁緊張引起的呼吸功能受限。最大限度減少因體位改變對(duì)患者生理的影響，充分考慮患者的舒適與安全。而術(shù)中去枕平臥可導(dǎo)致頭過(guò)伸，呈后仰位，可導(dǎo)致患者頸肩部及頸背部酸痛[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)，健康人去枕平臥位上限時(shí)間僅為56.6 min，而手術(shù)患者在手術(shù)室時(shí)間需要3 h左右超越人體生理極限，容易產(chǎn)生體位損傷[10]。觀察組術(shù)中采用可調(diào)節(jié)式體位緩解頸肩部疼痛，在生理、心理上維度得分均明顯高于對(duì)照組。因此人性化按需求的舒適臥位干預(yù)流程有助于通過(guò)醫(yī)護(hù)患三方合作，改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，提高治療效果，降低患者恐懼，增加患者安全感，促進(jìn)患者舒適，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的整體滿(mǎn)意度[11]。

3.4 可調(diào)節(jié)式按需求體位對(duì)全麻清醒患者術(shù)后舒適度的影響 有研究[12-14]表明患者在清醒生命體征平穩(wěn)后再觀察30 min，采取改良體位（如半臥位或半側(cè)臥位），可明顯提高患者舒適度。全麻術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)后早期采取低半臥位已逐漸達(dá)成共識(shí)，促進(jìn)舒適，改善呼吸功能，預(yù)防并發(fā)癥[15]。本研究中，表2 Time 3數(shù)據(jù)體現(xiàn)該結(jié)果的一致性，即觀察組整體舒適度總分和生理維度的得分都明顯高于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。這表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的去枕平臥，可調(diào)節(jié)式按需求體位提高全麻清醒后患者的整體舒適度，并且以生理舒適度的提高最為明顯。全身麻醉手術(shù)患者在機(jī)體完全處于松弛的情況下長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，有可能造成身體受壓面受壓支點(diǎn)部分伸展肌束的疲勞和血供障礙，術(shù)后如繼續(xù)維持同種體位，使這種損傷積累，甚至發(fā)生局部損傷區(qū)域微血管反應(yīng)，積聚致痛物質(zhì)，加劇疼痛的產(chǎn)生[16]。隨著護(hù)理理念的不斷發(fā)展，目前的護(hù)理更注重“以人為本”，在完成手術(shù)治療的同時(shí)還要盡可能減輕患者的痛苦[15]。

本研究為探索更合理的腹部手術(shù)患者護(hù)理體位做出了有益的嘗試，為腹部手術(shù)患者的可調(diào)節(jié)式按需求全期護(hù)理體位提供了一個(gè)新的選擇。但本研究結(jié)果是否適用于其他手術(shù)患者體位的護(hù)理，尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。可調(diào)節(jié)式按需求臥位的優(yōu)越性已逐步顯現(xiàn)，細(xì)節(jié)仍需進(jìn)一步完善。