浙江臺州“2·5”重大火災事故

2017年2月5日17時20分許，浙江省臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發(fā)生火災，事故共造成18人死亡，18人受傷。

一、事故經(jīng)過

2017年2月5日下午，足馨堂正常營業(yè)中，場所內(nèi)共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發(fā)現(xiàn)汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺工作的經(jīng)理熊守信聽到呼救后，使用滅火器進行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨后，店內(nèi)顧客與員工分別從一層正門、西側(cè)、北側(cè)出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

足馨堂2號汗蒸房西北角墻面的電熱膜導電部分出現(xiàn)故障，產(chǎn)生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質(zhì)裝修材料包敷，導致散熱不良，熱量積聚，溫度持續(xù)升高，引燃周圍可燃物蔓延成災。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，當火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；汗蒸房內(nèi)壁敷設(shè)竹簾、木龍骨等可燃材料，經(jīng)長期烘烤的各構(gòu)件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內(nèi)的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產(chǎn)生高溫有毒煙氣，加之現(xiàn)場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。

（二）間接原因

1．足馨堂安全生產(chǎn)主體責任不落實。以弄虛作假方式通過消防審批許可；無視消防法律法規(guī)規(guī)定和竣工驗收備案抽查整改要求，擅自將汗蒸房恢復功能投入使用，導致經(jīng)營場所存在重大火災隱患；內(nèi)部管理混亂，消防安全責任和規(guī)章制度不落實，未明確消防安全管理人員，未按規(guī)定開展日常檢查、事故隱患排查，也未對員工進行消防安全知識培訓和應急疏散演練。

2．東方尚雅安全生產(chǎn)主體責任不落實。未取得建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包資質(zhì)，違法承攬足馨堂裝修工程；違規(guī)組織無相應資質(zhì)證書的勞務人員進行施工，并使用未經(jīng)有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗機構(gòu)檢驗合格、存在嚴重質(zhì)量缺陷的電熱膜，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

3．浩成爾公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。偽造檢驗報告，委托國內(nèi)廠家生產(chǎn)電熱膜并冒用HOT-FILM品牌，將存在嚴重質(zhì)量缺陷的電熱膜銷售給客戶用于裝修施工，導致汗蒸房存在重大火災隱患。

4．海南泓景違反《建設(shè)工程勘察設(shè)計資質(zhì)管理規(guī)定》，通過出借資質(zhì)證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。

事故現(xiàn)場

5．上海石化消防工程有限公司等單位違反《中華人民共和國建筑法》，通過出借資質(zhì)證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗收備案提供了便利。

6．天臺縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監(jiān)管不到位?？⒐を炇障纻浒腑h(huán)節(jié)中，在足馨堂未拆除汗蒸關(guān)鍵設(shè)備、火災隱患未徹底整改情況下，作出復查驗收合格的決定。在日常監(jiān)管執(zhí)法中，未按照有關(guān)規(guī)定對場所的使用情況是否與消防竣工驗收備案時確定的使用性質(zhì)相符等重要內(nèi)容進行檢查，未制止和查處足馨堂擅自啟用汗蒸房對外經(jīng)營的違法行為。

7．天臺縣公安局對上級關(guān)于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，對公安消防部門依法履行安全監(jiān)管職責、落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，對天臺縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。

8．天臺縣委、縣政府對轄區(qū)開展防范遏制重特大事故工作組織領(lǐng)導不夠到位，對有關(guān)部門依法履行安全監(jiān)管職責督促檢查不力；對近年來轄區(qū)內(nèi)大量涌現(xiàn)的汗蒸房新業(yè)態(tài)安全問題不夠重視，對安全風險認識不足，沒有同步考慮和專門研究相應風險防控措施。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，臺州市天臺縣足馨堂足浴中心“2·5”火災是一起重大生產(chǎn)安全責任事故。

四、有關(guān)措施建議

為深刻吸取事故教訓，建議各地、各部門迅速采取以下措施，堅決消除安全隱患，防范類似事故發(fā)生，確保經(jīng)濟與社會健康、安全發(fā)展。

（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。設(shè)有汗蒸項目的桑拿洗浴、足浴健身等人員密集場所和消防重點單位，要嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》《消防法》等國家法律法規(guī)以及標準規(guī)定，建立健全消防安全管理制度，明確消防安全責任人和相關(guān)管理人員職責；嚴格執(zhí)行建筑物室內(nèi)裝修設(shè)計、竣工驗收、備案和開業(yè)前消防安全檢查要求；使用產(chǎn)品質(zhì)量合格的電加熱設(shè)施；保持消防設(shè)施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應急疏散預案并加強演練；建立汗蒸房安全操作規(guī)程，加強使用過程管控，定期進行檢查、維護，及時排查和治理火災隱患；加強消防安全培訓教育，提高員工引導人員疏散的能力。

（二）嚴格履行政府部門監(jiān)管職責。全省各級政府和相關(guān)職能部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行職責，堅決把好審核監(jiān)督關(guān)，依法嚴肅查處每一起違法違規(guī)行為，提高企業(yè)違法成本，增強執(zhí)法效果。消防部門要嚴格安全準入門檻，認真落實消防設(shè)計審核、消防驗收或備案抽查制度，加強對重點單位的日常消防監(jiān)督檢查，對企業(yè)裝修施工使用的一些新材料、新工藝，不符合消防安全要求的，堅決不準投入使用。商務、質(zhì)監(jiān)、建設(shè)等部門要結(jié)合各自職責規(guī)定和有關(guān)文件要求，加強源頭管控，嚴格汗蒸房施工資質(zhì)門檻和汗蒸設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督把關(guān)，加強行業(yè)規(guī)劃管理、標準制定以及商品房屋租賃管理等工作。各級政府及公安部門要加強對消防大隊與基層派出所的組織領(lǐng)導和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保消防安全工作無縫銜接。

（三）高度重視新業(yè)態(tài)的安全風險分析辨識。各地、各部門要引以為戒、舉一反三，特別要高度關(guān)注汗蒸、民宿、快遞物流等新業(yè)態(tài)快速發(fā)展過程中暴露出的風險問題，堅持關(guān)口前移，及時辨識預判相關(guān)領(lǐng)域安全風險，科學評定風險等級。同時，要加強對各類新工藝、新材料、新設(shè)備對事故作用影響的研究和論證，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”和“四個一律”要求，有效應對處置各類新風險、新情況、新問題，堅決徹底治理各類隱患，確保安全始終處于穩(wěn)定受控狀態(tài)。

（四）建立完善安全風險管控長效機制。各地要結(jié)合安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革創(chuàng)新、構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制等工作，通過實施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類安全風險。針對汗蒸房等各類新業(yè)態(tài)經(jīng)營準入條件、場所租賃、安全技術(shù)、隱患治理、人員培訓等方面存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，加快啟動相關(guān)法規(guī)標準規(guī)范的制定修訂工作。建立公安消防、工商、商務、建設(shè)、安監(jiān)等部門信息互通機制，進一步完善基層安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理，落實房東、經(jīng)營業(yè)主等相關(guān)責任人員的管理責任。在人員密集場所應用并推廣“智慧用電”等事故防控先進適用技術(shù)，加強遠程監(jiān)測預警，將電氣火災等風險控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故前面。

（五）加強消防安全宣傳教育，提高安全防范能力。各級黨委、政府要充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和各類新媒體作用，有針對性地開展消防安全知識宣傳普及和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促人員密集場所生產(chǎn)經(jīng)營單位加強全員特別是新員工的消防安全培訓和崗位應急技能培訓，定期組織開展逃生疏散演練，使員工熟知火災風險、熟悉逃生路線，掌握必要的電氣設(shè)備工作原理和操作規(guī)程，提升員工檢查消除火災隱患和第一時間先期處置火災險情的應急能力。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大隱患，督促企業(yè)切實履行社會責任和落實安全生產(chǎn)主體責任。