錢露露,喬 力,王 艷,陶 金*
(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院急診EICU,江蘇 南京 210008;2.泰康人壽仙林鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210046)
選取2009年5月~2014年10月南京鼓樓醫(yī)院收治的SIST患者60例作為研究對象,其中,男32例,女28例,發(fā)病年齡28~90歲,平均發(fā)病年齡55歲。對患者的臨床癥狀、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)病理結(jié)果及治療和預(yù)后進行總結(jié)和對比分析。入選患者影像學(xué)檢查包括腹部B超、消化道鋇餐、螺旋CT、磁共振等;內(nèi)鏡檢查包括胃鏡(十二指腸鏡)、膠囊內(nèi)鏡等。
依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后的風(fēng)險分級對SIST生物學(xué)行為進行評價,分為極低度、低度、中度及高度危險4級,生物學(xué)危險分級與生存率等預(yù)后指標(biāo)有良好的相關(guān)性。根據(jù)病灶最大徑及核分裂象,SIST生物學(xué)危險分級如下:①極低度危險:腫塊最大徑<2 cm、核分裂象<5/50個高倍視野;②低度危險:腫塊最大徑2~5 cm、核分裂象<5/50個高倍視野;③中度危險:腫塊最大徑5~10 cm、核分裂象<5/50個高倍視野或最大直徑<5 cm、核分裂象(6~10)/50個高倍視野;④高度危險:腫瘤破裂或腫塊最大徑>5 cm、核分裂象>5/50個高倍視野或腫塊最大徑>10 cm、任何核分裂計數(shù)或腫塊任何大小、核分裂象>10/50個高倍視野。
采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計數(shù)資料采用x2方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
60例患者中以消化道出血為首發(fā)癥狀就診者44例(73.3%),其中黑便22例,血便16例,僅大便潛血陽性6例。其他表現(xiàn)包括腹痛11例(18.3%),腹腔腫塊3例(5.0%),發(fā)熱伴嘔吐2例(3.4%)。
4例行腹部B超檢查,1例提示SIST,3例提示腹腔或盆腔低回聲占位或?qū)嵸|(zhì)腫塊。3例行消化道鋇餐檢查,2例提示SIST,1例提示小腸占位。28例行螺旋CT檢查,17例提示SIST,7例提示腹腔占位,4例提示未見明顯異常。3例行磁共振檢查,1例提示SIST,2例提示腹腔占位。
29例行胃鏡(普通胃鏡、超生胃鏡、十二指腸鏡)檢查,10例直接提示間質(zhì)瘤,且間質(zhì)瘤均位于十二指腸,多數(shù)靠近十二指腸降部。3例行膠囊內(nèi)鏡檢查,1例提示間質(zhì)瘤可能,2例提示局部黏膜隆起。行經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡檢查者共10例,5例提示間質(zhì)瘤可能,3例提示局部粘膜隆起,1例提示黏膜潰瘍,1例提示未見明顯異常。多種影像學(xué)、內(nèi)鏡檢查方法對SIST的診斷符合率見表1。螺旋CT與胃鏡檢查之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043),提示各項檢查方法中,螺旋CT對SIST的診斷最有價值,而B超、MRI、膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡因例數(shù)太少而導(dǎo)致無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。
表1 各種影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查對SIST的診斷符合率(n,%)
60例患者均接受手術(shù)治療,腫瘤發(fā)生部位:空腸37例(61.7%),十二指腸14例(23.3%),回腸6例(10.0%),空回腸交界3例(5.0%)。14例十二指腸間質(zhì)瘤中,2例行胰十二指腸切除術(shù),7例行十二指腸間質(zhì)瘤切除術(shù),5例行十二指腸間質(zhì)瘤切除+十二指腸空腸Roux-Y吻合+營養(yǎng)性空腸造瘺術(shù)。56例空腸、回腸及空回腸交界間質(zhì)瘤行病變腸段切除術(shù),其中5例聯(lián)合術(shù)中小腸鏡明確病灶位置后行病變腸道切除術(shù)。59例病灶完整切除,術(shù)后經(jīng)病理證實切緣陰性,1例行姑息性切除,無圍術(shù)期死亡,4例患者出現(xiàn)胃癱,1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓,1例出現(xiàn)反流性食管炎,無腸梗阻、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
60例患者術(shù)后病理皆提示小腸間質(zhì)瘤。術(shù)后免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示酪氨酸激酶受體(CD117)陽性率100%(60/60),造血干細胞抗原(CD34)陽性率71.7%(43/60)。依據(jù)NIH原發(fā)GIST切除后的風(fēng)險分級對SIST生物學(xué)行為進行評價,極低度危險5例(8.3%),低度危險20例(33.3%),中度危險7例(11.7%),高度危險28例(46.7%)。其中行姑息性手術(shù)的患者1例為高度危險(術(shù)中已證實肝轉(zhuǎn)移)。
隨訪時間為4個月~5年。4例失訪(極低危險度間質(zhì)瘤1例,低危險度間質(zhì)瘤1例,高危險度間質(zhì)瘤2列),完全隨訪56例,隨訪率93.3%。術(shù)后4例病灶完整切除且極低度危險患者未口服甲磺酸伊馬替尼治療,隨訪未見復(fù)發(fā),其余52例患者均口服甲磺酸伊馬替尼治療。極低危險度及低危險度間質(zhì)瘤患者23例未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡;中危險度間質(zhì)瘤患者7例中2例有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,均再行手術(shù)治療,目前仍存活;高危險度間質(zhì)瘤患者26例中9例有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,6例再行手術(shù)治療(1例死亡),3例帶瘤生存(2例死亡,1例目前仍存活),1例發(fā)生伊馬替尼耐藥,未繼續(xù)治療,病情惡化死亡。服藥后有8例出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),但均可耐受。見表2。
表2 56例小腸間質(zhì)瘤病理及隨訪結(jié)果
目前對于SIST的診斷主要借助于器械檢查和病理診斷。器械檢查主要包括B超、CT、MRI、胃腸鏡、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等。各診斷方法對SIST的陽性檢出率與瘤體的生長部位、大小及生長方式有關(guān)。胃鏡(十二指腸鏡)是檢查生長于十二指腸降段及部分水平段間質(zhì)瘤的首選方法,但對于其他部位的SIST無效,因而其檢出率較低(34.5%)。對于生長于空回腸的腫瘤可通過雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等方法進行檢查。膠囊內(nèi)鏡是一項小腸無創(chuàng)檢查方法,較為安全但費用較高。由于膠囊在腸道內(nèi)不可控,易受腸道內(nèi)情況干擾,而且不能在有異常處反復(fù)檢查及取活檢,故對單獨存在的較小病灶診斷能力有限。本文中膠囊內(nèi)鏡檢出率為33.3%,目前只是作為一種無創(chuàng)性篩查手段。雙氣囊小腸鏡具有可控制性好、可反復(fù)觀察、視野廣、圖像清晰、可行鏡下活檢及治療、安全性高等突出特點,是目前臨床上診斷小腸黏膜和(或)黏膜下腫瘤的常用方法,本文中檢出率為50.0%。但其檢查需經(jīng)口及經(jīng)肛兩部分完成,費用昂貴,且位于空回腸交界處腫瘤難以探查到,故在臨床應(yīng)用受到一定的限制。在影像學(xué)檢查中,腹部彩超受到分辨率、胃腸道內(nèi)氣液體干擾等影響,檢出率及診斷符合率不高(25.0%)。螺旋CT對診斷SIST尤其是內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的SIST具有特定優(yōu)勢,無創(chuàng)且操作方便,診斷符合率較高,本組資料螺旋CT的檢出率達60.7%。CT能清晰地顯示間質(zhì)瘤的形態(tài)、大小、包膜有無出血壞死等,同時還可了解腫瘤與周圍臟器的聯(lián)系,判斷有無腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移,且檢查時間短,無痛苦,重病人亦可耐受,能較快獲取結(jié)果,但CT對于黏膜下或腸腔內(nèi)小病灶有可能漏診,有時腫瘤與腺癌及淋巴瘤難以鑒別,應(yīng)結(jié)合消化內(nèi)鏡檢查,提高診斷水平。磁共振亦能對內(nèi)鏡不易發(fā)現(xiàn)的SIST做出診斷,本文因例數(shù)太少而無統(tǒng)計學(xué)意義,且MRI費用高,臨床應(yīng)用受到的限制較多。腸腔內(nèi)小病灶,常規(guī)檢查手段不容易發(fā)現(xiàn),可術(shù)中結(jié)合小腸鏡有助診斷。
總之,小腸間質(zhì)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療才能真正提高治療效果。故需提高輔助檢查的檢出率、規(guī)范手術(shù)治療的方案及術(shù)后實施分子靶向治療,且SIST患者均應(yīng)長期隨訪評估患者的預(yù)后來指導(dǎo)SIST的診治。