標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程在急性缺血性卒中早期靜脈溶栓中的應(yīng)用

佐小麗，鐘 瓊，羅 丹，吳 瑩，周 堅

（四川省樂山市人民醫(yī)院，四川 樂山 614000）

急性缺血性卒中（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）又稱腦梗死（Cerebral Infarction，CI），是各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損傷[1]，導(dǎo)致組織缺血缺氧性壞死，是現(xiàn)代社會中導(dǎo)致致死和致殘的最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管事件。約有50%～70%的患者會留有失語、癱瘓等嚴(yán)重殘疾，不僅危害了人類健康，還影響了患者的生活質(zhì)量[2]。近年來，靜脈溶栓治療作為被國內(nèi)外各大指南推薦并且被循證醫(yī)學(xué)證實唯一可以減少殘疾的急性缺血性卒中的治療方法而廣泛運用臨床[3]。而靜脈溶栓效果呈時間依賴性，隨著發(fā)病至溶栓時間的延長，療效會逐漸減低，病死率和顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險可能增高[4]。我院地處西部地區(qū)，患者從發(fā)病到達(dá)醫(yī)院時間相對較長，入院后須爭分奪秒，開通綠色通道，減少時間延誤，為患者的救治爭取時間，而我科在靜脈溶栓過程中出現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合不到位、工作流程不合理、護(hù)理要點未掌握等情況而出現(xiàn)時間延誤，影響患者救治。因此構(gòu)建一個標(biāo)準(zhǔn)化的AIS患者靜脈溶栓的護(hù)理流程是非常重要的。為此，我科從2017年開始運用標(biāo)準(zhǔn)化的AIS患者靜脈溶栓的護(hù)理流程，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～12月收治的16例急性缺血性卒中溶栓患者為對照組；2017年1月～6月收治的20例急性缺血性卒中溶栓患者為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①患者發(fā)病在4 h內(nèi)；②符合世界衛(wèi)生組織（WHO）卒中的定義，經(jīng)CT或MRI證實為缺血性腦卒中；③參與的患者首選藥物靜脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頭顱外傷史患者；②血糖或凝血功能障礙；③睡眠卒中患者。溶栓藥物均為德國生產(chǎn)的阿替普酶，給藥方法：0.9 mg/kg，最大劑量90 mg，其中總量的10%在1～2 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%藥量在1 h內(nèi)用微量注射泵持續(xù)泵入。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組

急診科將患者送至病房后，醫(yī)生評估患者病情后安排急診頭顱CT、急診抽血，到藥學(xué)部取溶栓藥物等結(jié)果出來后再遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈溶栓，按靜脈溶栓護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)管理上實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，具體如下。

1.2.2.1 成立靜脈溶栓護(hù)理管理小組

小組成員共有7名，包含醫(yī)生1名，護(hù)士6名。其中護(hù)士長任組長，設(shè)秘書1名。組長負(fù)責(zé)計劃實施管理，秘書負(fù)責(zé)組員間的協(xié)調(diào)與組織，組員參與討論和制定標(biāo)準(zhǔn)及實施。管理小組每月召開1次小組會議，針對溶栓過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、討論、反饋并制定改進(jìn)措施，定期在科內(nèi)開展靜脈溶栓護(hù)理知識培訓(xùn)。

1.2.2.2 修訂工作流程

現(xiàn)急診科醫(yī)師溝通，針對急性缺血性卒中溶栓患者由急診科進(jìn)行急診抽血檢查，由急診科醫(yī)師護(hù)送至CT室行頭顱急診CT后送至病房。急診科及科室分別修訂了急性缺血性卒中靜脈溶栓的工作流程。

1.2.2.3 制定了標(biāo)準(zhǔn)化的AIS患者靜脈溶栓的護(hù)理流程，并制作成流程圖一目了然

（1）溶栓前準(zhǔn)備：接到急診電話后，立即啟動應(yīng)急管理。①護(hù)士準(zhǔn)備好床單元及注射泵、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣等設(shè)備。②患者到達(dá)后將患者置于床單元，給予心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入、測量生命體征，建立靜脈雙通道。醫(yī)生查看CT結(jié)果及病史評估。③嚴(yán)密觀察病情變化：做好護(hù)理評估，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、NIHSS評分并做好護(hù)理記錄。

（2）溶栓過程中：護(hù)士接到溶栓醫(yī)囑后，立即遵醫(yī)囑配藥，兩人進(jìn)行三查八對無誤后采取微量注射泵進(jìn)行泵入，采取單獨靜脈通道。在藥物泵入過程中專人守護(hù)，準(zhǔn)確記錄泵入和泵完時間，確保1 h內(nèi)藥物泵入完畢。為保證用藥安全在泵藥過程中適當(dāng)約束輸液肢體，防止藥物外滲。密切觀察病情變化，包括：①神志、瞳孔、肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體征。②患者的心率、血壓、血氧飽和度情況。③出血征象：主要是皮膚、粘膜有無出血，痰液、嘔吐物、大小便顏色。④用藥反應(yīng)、輸注速度、輸液部位是否有藥物外滲等。做好護(hù)理記錄，溶栓過程中每15 min記錄1次。

（3）溶栓后觀察與護(hù)理：①溶栓結(jié)束后1 h內(nèi)每15 min觀察患者的神志、瞳孔、肌力、心率、血壓；注意皮膚、粘膜有無出血，痰液、嘔吐物、大小便顏色。溶栓結(jié)束后6 h內(nèi)每30 min觀察1次，24 h內(nèi)每1 h觀察1次。②溶栓結(jié)束后與醫(yī)生一起護(hù)送患者外出行CT檢查，保證檢查過程快速平穩(wěn)。③保持病房環(huán)境整潔、舒適、安靜，按要求落實基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)格臥床休息24 h。做好飲食宣教，24 h內(nèi)禁食，24 h內(nèi)避免安置鼻胃管。做好大小便護(hù)理，給藥后30 min內(nèi)避免安置尿管，6 h后未解小便且膀胱充盈可考慮安置尿管。

1.2.2.4 規(guī)范急性缺血性卒中靜脈溶栓的護(hù)理記錄

制定了急性缺血性卒中靜脈溶栓的護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)模板，按要求書寫護(hù)理記錄。

1.2.2.5 變更藥物貯存地點

為節(jié)約時間，在藥學(xué)部的指導(dǎo)下將重組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）100 mg納入科室備用藥品管理，班班交接。

1.3 評價指標(biāo)

兩組患者到達(dá)醫(yī)院至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間、平均住院日進(jìn)行比較，自行設(shè)計調(diào)查表每月調(diào)查實施前后醫(yī)護(hù)人員平均滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，在統(tǒng)計描述部份采用中位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者到達(dá)病房至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間比較

觀察組到達(dá)病房至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間為132 min，低于對照組的195 min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組患者實施前后到達(dá)病房至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間比較（±s，min）

表1 兩組患者實施前后到達(dá)病房至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間比較（±s，min）

組別 n 平均時間對照組 16 195觀察組 20 132 P＜0.001

2.2 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較

參與調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員為同一批人員，觀察組醫(yī)生及護(hù)士的滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者平均住院時間比較

對照組平均住院時間為15.35天，高于觀察組的9.23天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患者平均住院時間比較（±s，d）

組別 n 平均住院時間對照組 16 15.35觀察組 20 9.23 P＜0.001

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程能針對性的解決問題，為患者的救治爭取了寶貴的救治時間，縮短平均住院日

科室成立了靜脈溶栓護(hù)理管理小組，針對在2016年溶栓過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析討論持續(xù)改進(jìn)，由靜脈溶栓管理小組牽頭制定了標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈溶栓護(hù)理流程并對全科護(hù)理人員進(jìn)行了培訓(xùn)，組織情景演練，做到人人知曉掌握。每月召開小組會議，針對存在問題提出改進(jìn)措施不斷改進(jìn)。靜脈溶栓護(hù)理管理小組創(chuàng)新性將溶栓藥物由藥房保存改到由病房保存，減少到藥房取藥時間，為患者溶栓爭取時間；將溶栓藥物由輸液泵泵入改為由微量注射泵泵入，使藥物更加精確和勻速。修訂了急診科及病房靜脈溶栓的工作流程，使之更合理、更貼近臨床；并縮短了患者在院內(nèi)的延誤時間，使患者能夠及時得到救治。通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程的實施，患者到達(dá)醫(yī)院至使用rt-PA靜脈溶栓平均時間由實施前的195 min下降至132 min，為患者的救治爭取了寶貴的救治時間，平均住院天數(shù)由15.35天下降到9.23天。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程有利于規(guī)范護(hù)士行業(yè)、提高工作效率和工作質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)化管理是一個管理制度化、工作系統(tǒng)化、實施規(guī)范化的護(hù)理模式[5]，它可以規(guī)范護(hù)士的工作行為，使護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)、按流程完成每一項操作。標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程的實施，使醫(yī)護(hù)人員更加明確患者的溶栓流程，護(hù)士能夠主動積極為患者服務(wù)，明白下一步該做什么、怎么做，能夠認(rèn)真落實護(hù)士職責(zé)，有助于規(guī)范個人行為，避免不必要問題的出現(xiàn)，并能提高工作效率、工作質(zhì)量能夠得到保證。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程有助于提升醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度

靜脈溶栓管理小組每月組織召開小組會議，針對溶栓過程中出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行分析討論，特別是醫(yī)護(hù)合作方面的問題能夠及時得到解決，避免不必要問題的出現(xiàn)。溶栓過程中護(hù)理干預(yù)的實施使得醫(yī)護(hù)人員更加明確患者的救治流程，同時也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)的團(tuán)隊配合。通過標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程的實施，醫(yī)生及護(hù)士的平均滿意度由實施前的56.6%上升至93.3%。

4 結(jié) 論

在急性缺血性卒中早期靜脈溶栓中實行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，能規(guī)范護(hù)理人員行為，主動為患者提供報務(wù)，并能提高工作質(zhì)量及效率；也可以在一定程度上縮短患者到達(dá)醫(yī)院至使用rt-PA靜脈溶栓時間及平均住院日，同時也能提高醫(yī)護(hù)滿意度，使醫(yī)護(hù)間合作更緊密。