上中切牙根尖囊腫治療后正畸牙移動(dòng)的初步研究

任小華，韓紅娟，吳 浩，牟雁東，蔣 芳

(1.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院口腔科，四川 成都 610072)

根尖囊腫[1]多見(jiàn)外傷后牙髓根尖周炎，齲齒根尖周炎，不徹底的根管治療術(shù)后等，治療的方式為根管治療加根尖周手術(shù)和倒充填治療術(shù)，囊腫的愈合方式為血腫機(jī)化成骨，囊腔骨替代材料充填成骨等方式[2]。正畸臨床中經(jīng)常會(huì)遇到前牙有外傷史且無(wú)治療史的根尖囊腫患者要求正畸治療，患牙牙周骨支持良好，牙根吸收不明顯，無(wú)松動(dòng)度，治療計(jì)劃由于面部美觀需要盡量保留前牙，對(duì)于此類(lèi)患牙的治療方式、治療時(shí)機(jī)、正畸力加載方式等問(wèn)題，臨床上相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告較少。關(guān)于上述處理治療后臨床痊愈的患牙是否能夠進(jìn)行常規(guī)拔牙正畸治療牙移動(dòng)，牙移動(dòng)時(shí)牙根吸收的情況鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)該類(lèi)正畸牙移動(dòng)的可行性和遠(yuǎn)期效果，直接影響到正畸拔牙牙位和后期美容修復(fù)方式的設(shè)計(jì)，因此本文就此問(wèn)題進(jìn)行初步探討。

1 資料和方法

1.1一般資料2014年4月至2016年10月就診于四川省人民醫(yī)院門(mén)診口腔正畸科的需要拔牙矯正的骨性1類(lèi)正畸患者32例，年齡(16.5±3.6)歲，男女各半，治療組患牙共32顆，均為上頜中切牙，均有前牙外傷史若干年未經(jīng)治療，正畸全景片發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)的囊性暗影限于單個(gè)牙根，囊腫直徑為0.8 cm×0.6 cm～2.3cm×1.6cm。患者正畸治療方案以糾正牙列中線，排齊牙列為治療目的，均不涉及內(nèi)收壓低上下前牙。以對(duì)側(cè)同名牙為健康牙體作為對(duì)照組。所有患者均無(wú)既往正畸史和系統(tǒng)性全身疾病。治療方案均告知患者并簽署治療知情同意書(shū)。

1.2方法當(dāng)患牙完成根管治療、根尖囊腫刮治手術(shù)和根尖倒充填后(T1期)，以及患牙達(dá)到目標(biāo)牙位后(T2期)分別拍攝T1、T2期牙齒根尖片和牙齒的錐形束CT(CBCT)。CBCT 影像的拍攝和重建使用kodal 9000c CBCT 機(jī)(日產(chǎn))，掃描參數(shù):電流2.1 mA，電壓 60～90 kV，層距 76.5 μm，曝光時(shí)間13.9 s?；颊卟捎谜咀耍娌恐芯€與地面垂直，眶耳平面與地面平行。將圖像數(shù)據(jù)保存導(dǎo)入kodal 9000c自帶測(cè)量軟件中進(jìn)行測(cè)量，重建上下頜牙矢狀位。兩名正畸副主任醫(yī)師完成所有患者治療，患牙移動(dòng)前，先完成其余牙的排齊整平，同期完成患牙的根管治療(牙膠加氫氧化鈣根充糊劑充填)，根管治療完成后1周行根尖囊腫刮治術(shù)以及根尖倒充填術(shù)，充填材料三氧化礦物凝聚體(MTA)，待患牙術(shù)后3個(gè)月左右開(kāi)始正畸牙移動(dòng)，待患牙移動(dòng)到位(患者中線糾正，前牙覆合覆蓋以及面部突度達(dá)到治療目標(biāo)，前牙無(wú)需繼續(xù)內(nèi)收時(shí)重新拍攝頭顱錐形束CTCBCT)。伴有根尖囊腫的患牙根尖切除2～3 mm，倒充填使用材料為MTA，囊腫刮治后空腔由血液充盈，未做植入物充填。使用的正畸矯治系統(tǒng)為DEMON Q直絲自鎖矯治器，患牙治療過(guò)程中受力控制在50 g左右，避免重力牽引，基本無(wú)前牙壓低設(shè)計(jì)。對(duì)照組為患牙對(duì)側(cè)健康同名牙?；颊哒麖?fù)診時(shí)間1.5月。T1、T2期牙齒長(zhǎng)度測(cè)量方法為:錐形束CT上在牙體矢狀面測(cè)量切緣到根尖頰舌側(cè)連線的交點(diǎn)點(diǎn)所得的最大長(zhǎng)度見(jiàn)圖1，所有的測(cè)量由同一名測(cè)量者測(cè)量三次取平均值記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件。牙根長(zhǎng)度取所有牙根長(zhǎng)度的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 CBCT牙根長(zhǎng)度測(cè)量方法 a.切點(diǎn)；b.頰舌側(cè)根尖點(diǎn)連線與牙體長(zhǎng)軸交點(diǎn)；ab長(zhǎng)度即為牙根長(zhǎng)度

2 結(jié)果

2.1病例結(jié)束情況32名患者前牙囊腫治療結(jié)束后，正畸加力牙移動(dòng)前，治療中，患牙無(wú)一松動(dòng)，發(fā)炎疼痛和腫脹，囊腫治療效果良好。所有患者患牙都到達(dá)目標(biāo)牙位，完成數(shù)據(jù)收集時(shí)完成治療設(shè)定目標(biāo)，牙齒平均移動(dòng)距離為(3.87±1.53)mm，收集數(shù)據(jù)時(shí)的平均治療時(shí)間為(180±35)天(包括根尖囊腫術(shù)后觀察的90天停止加力期)。

2.2測(cè)量結(jié)果經(jīng)過(guò)完善根尖手術(shù)和根尖到充填的患根尖囊腫的單根前牙可以經(jīng)輕力移動(dòng)，患牙按預(yù)期移動(dòng)的同時(shí)并未加重牙根的吸收，能在預(yù)期時(shí)間完成預(yù)先設(shè)定的正畸治療目標(biāo)，較好地保存了前牙區(qū)的美學(xué)要求。治療結(jié)束時(shí)根長(zhǎng)兩組間牙根長(zhǎng)度變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.099，P= 0.268)，牙根均有少量吸收在正畸治療臨床可接受范圍內(nèi)(<2 mm)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后牙根吸收情況 (mm)

2.3典型患者男，18歲，“牙列不齊求治”，臨床檢查患者均面型，頭側(cè)位片示骨性I類(lèi)，口內(nèi)上下牙列中度擁擠，A2扭轉(zhuǎn)，A1變色牙，上下中線右偏4 mm，全景片發(fā)現(xiàn)A1根尖囊腫，經(jīng)根尖數(shù)碼片測(cè)量囊腫約8 mm×6 mm，治療方案:拔除B4D4，Damon Q 矯治器矯治，對(duì)齊上下牙列中線與面中線，排齊牙列，A1同期行根管治療和根尖囊腫刮治及根尖倒充填手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月后開(kāi)始移動(dòng)患牙。治療目標(biāo)達(dá)到即上中線糾正，上中切牙達(dá)到目標(biāo)牙位時(shí)測(cè)量牙根長(zhǎng)度。治療前后口內(nèi)照片和X射線片見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 患者治療期口內(nèi)正面照 a: T1期；b:T2期

圖3 患牙根尖X射線片 a:T1期；b:T2期

3 討論

根尖囊腫是慢性根尖周炎的一類(lèi)，是引起根尖吸收的病因之一，根尖囊腫的治療分手術(shù)治療和非手術(shù)治療，有學(xué)者[3]認(rèn)為非手術(shù)治療僅通過(guò)對(duì)患牙進(jìn)行完善的根管治療后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，根尖囊腫會(huì)慢慢吸收，根尖暗影會(huì)逐漸縮小甚至消失，也有學(xué)者[4]認(rèn)為根尖囊腫囊壁不徹底刮治會(huì)使深部細(xì)菌無(wú)法徹底消除，遠(yuǎn)期治療效果不確切。正畸治療中，正畸力本來(lái)就有使牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)大矯治力引起的牙根吸收更明顯[5]，另一方面觀察時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使患者錯(cuò)過(guò)最佳矯治時(shí)期，因此未徹底治療的患根尖囊腫的患牙進(jìn)行正畸牙移動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)較大。

正畸治療中最容易出現(xiàn)牙根吸收的當(dāng)屬切牙牙根[6]，同時(shí)該區(qū)域又是最易受外傷產(chǎn)生牙體牙髓牙周聯(lián)合病變[7]。正畸臨床中有很多該類(lèi)患者，此類(lèi)患者的拔牙矯治方案對(duì)于拔除牙位的選擇就需要醫(yī)師仔細(xì)考量。本研究的重點(diǎn)是探討由于根尖周炎引起的根尖囊腫所涉及前牙美容的患牙經(jīng)徹底治療后對(duì)輕力正畸矯治的耐受性，探討此類(lèi)患牙的正畸治療的遠(yuǎn)期效果的穩(wěn)定性和可靠性。本研究中結(jié)果顯示該類(lèi)患牙在完善的根管治療+根尖手術(shù)治療后3個(gè)月能夠進(jìn)行一定的正畸牙移動(dòng)而不出現(xiàn)較健康牙額外的牙根吸收，因此對(duì)于美學(xué)區(qū)患囊腫的單根牙的拔除要謹(jǐn)慎。

本研究中該類(lèi)患牙的移動(dòng)限定在左右移動(dòng)的方向，有研究認(rèn)為加力類(lèi)型對(duì)牙根吸收度有影響[8]，后續(xù)研究將進(jìn)一步研究在類(lèi)患牙加上壓入力和轉(zhuǎn)矩力的根尖反應(yīng)。保留該類(lèi)患牙能更好的維持患者前牙區(qū)的美觀，避免拔除后，后繼替代牙美學(xué)修復(fù)的不足以及減少美學(xué)區(qū)種植牙的一系列不良反應(yīng)。雖然本研究中該類(lèi)牙移動(dòng)與對(duì)照牙移動(dòng)后的根尖吸收無(wú)明顯差別，但該實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)限于輕力在左右向的移動(dòng)單根的患牙，患牙的正畸移動(dòng)并未涉及容易引起牙根吸收的壓低和轉(zhuǎn)矩等移動(dòng)。后面兩種此類(lèi)患牙的移動(dòng)方式是否會(huì)引起比同類(lèi)移動(dòng)的健康前牙更顯著的牙根吸收還需要進(jìn)一步研究。

正畸矯治器選用了進(jìn)口被動(dòng)自鎖減少患者所受正畸力[9]，也能減少患牙牙根的吸收。另外如患牙根尖囊腫過(guò)大，手術(shù)前牙體穩(wěn)定度就會(huì)影響術(shù)后患牙移動(dòng)加力的時(shí)間和大小。因此對(duì)于此類(lèi)牙的去留一定要在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，甚至可以先囊腫開(kāi)窗減壓[10]縮小后再行上述治療方式，待患牙牙體穩(wěn)固，牙周再生顯著后，再進(jìn)一步涉及正畸治療方案，增加治療成功的把握。本研究中根尖倒充填使用的是MTA[11]，該充填物是一種無(wú)機(jī)三氧化物聚合體，封閉性良好。由硅酸三鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣等組成，可以在潮濕的環(huán)境下固化，充填后滲漏率顯著少于其他材料，并且它有良好抑菌性和生物相容性。

患有根尖囊腫的上頜單根中切牙只要得到完善的根管治療和根尖手術(shù)治療，3個(gè)月根尖牙周組織基本再生后，可以完成簡(jiǎn)單的正畸牙移動(dòng)而不出現(xiàn)嚴(yán)重進(jìn)行性牙根吸收，可以更好的維持前牙區(qū)的美容。