品管圈活動(dòng)降低低分子肝素鈉皮下注射瘀血發(fā)生率的效果研究*

陰利娟

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000)

品管圈(quality control circle，QCC)是指由同一工作現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)、工作性質(zhì)相類(lèi)似的基層人員所組成工作小組，在自我和相互啟發(fā)下，活用各種質(zhì)量控制方法，通過(guò)全員參與，按照一定的活動(dòng)程序，對(duì)自己的工作場(chǎng)不斷地進(jìn)行維護(hù)與改善的活動(dòng)[1]。其目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率。低分子肝素鈉由肝素分級(jí)或降解而得到的較母體分子量小的組分或片段，平均分子是肝素的1/2～1/3，分子大小的分布也較普通肝素更為均勻。由于抗凝效果好，使用安全方便，患者出血和血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率較小，使用后無(wú)需實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)，臨床上使用廣泛，特別是心血管疾病中廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合癥、房顫、靜脈血栓及介入治療中。低分子肝素鈉在抗凝的同時(shí)也會(huì)有不同程度的皮下出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫，加上注射時(shí)的局部疼痛，給患者增加了痛苦，同時(shí)給護(hù)士再次注射時(shí)選擇注射部位增加了困難[2]。針對(duì)此護(hù)理問(wèn)題我院心內(nèi)一科成立了品管圈，對(duì)實(shí)施低分子肝素鈉皮下注射的患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)措施，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，收集2017年3月至6月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的380例患者作為研究組，實(shí)施品管圈活動(dòng)。選擇品管圈活動(dòng)開(kāi)展前2016年9月至12月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的276例患者作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前3個(gè)月未使用肝素類(lèi)藥物抗凝治療，無(wú)出血史，凝血時(shí)間在正常范圍；(2)入院后治療采用三聯(lián)抗凝(阿司匹林腸溶片、氫氯吡格雷、低分子肝素鈉)；(3)患者或家屬簽署知情同意書(shū)，服從本治療護(hù)理方案者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重認(rèn)知及精神障礙；(2)未完成治療護(hù)理計(jì)劃者或臨床資料不全者。入選患者共656例，其中男422例，女234例，年齡在40～77歲之間，凝血時(shí)間均在正常范圍。兩組性別、年齡、凝血指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1組圈 由科室10名護(hù)士組成品管圈，圈員年齡在25～40歲，其中本科7名，專(zhuān)科3名；主管護(hù)師4名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。全體圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法選定圈名和圈徽，并負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和制作圈徽。

1.2.2主題選定 應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，圈員圍繞工作中亟需解決及出現(xiàn)頻次較多的問(wèn)題提出4個(gè)主題，按照重要性、迫切性、上級(jí)政策和圈能力4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)民主投票的方式選定QCC主題為“降低低分子肝素鈉皮下注射淤血發(fā)生率”。

1.2.3繪制活動(dòng)計(jì)劃甘特圖 根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容制定本次品管圈的活動(dòng)計(jì)劃，每一個(gè)時(shí)間段都有負(fù)責(zé)人完成相應(yīng)的工作，全體圈員遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)。

1.2.4現(xiàn)狀把握 自制“低分子肝素鈉皮下注射皮下淤血查檢表”，選取2016年9月至12月間，在心內(nèi)科接受皮下注射低分子肝素的276例患者，本組患者均使用低分子肝素鈉皮下注射，責(zé)任護(hù)士12 h后觀(guān)察注射部位皮下淤血情況并在查檢表上記錄。如果腹壁皮膚出現(xiàn)大小不等的斑點(diǎn)，顏色呈青或紫色，壓之不褪色或有痛感即判斷為皮下出血[3]，利用標(biāo)尺測(cè)量處于臍周的距離及面積?，F(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果276例患者中發(fā)生皮下淤血的患者47例。淤血發(fā)生率17.02%。

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈員能力)=17.028%-(17.02×0.915×0.70)%=6.12%

1.2.6要因分析 全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法，討論出發(fā)生皮下淤血的原因，繪制魚(yú)骨圖(見(jiàn)圖1)，從“護(hù)士、患者、藥物、其他”四個(gè)方面進(jìn)行分析，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士操作、搜索文獻(xiàn)資料、總結(jié)分析后確定3個(gè)真因：護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能缺乏、注射部位輪換不規(guī)律、護(hù)士宣教效果差，患者依從性差。

圖1：

1.2.7對(duì)策擬定與實(shí)施 根據(jù)確定的三個(gè)真因，全體圈員通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)資料，使用3W1H表格，評(píng)分選擇出各個(gè)真因所對(duì)應(yīng)的對(duì)策。

1.2.7.1真因一“專(zhuān)業(yè)技能缺乏”的改進(jìn)方法：①改進(jìn)注射方法，突破傳統(tǒng)的皮下注射方法，用食指和拇指捏緊注射部位的皮膚皮褶，在褶皺處最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，回抽無(wú)回血后注入藥液。②藥液預(yù)留0.1 ml空氣，注射前將空氣彈至藥液上方，國(guó)外最新的低分子肝素注射流程也推薦留置氣泡技術(shù)[4]。 ③減慢注射速度，注射時(shí)間30 s，注射完畢停留5 s再拔針[5]。

1.2.7.2真因二“注射部位輪換不規(guī)律”的改進(jìn)方法：①規(guī)范注射部位：臍上下5 cm，左右10 cm，避開(kāi)臍周2 cm；②注射間距：規(guī)律輪換注射部位，使用表盤(pán)法輪換注射部位[6]，兩次注射部位間隔2 cm左右。

1.2.7.3真因三“護(hù)士宣教效果差” 的改進(jìn)方法：①制作書(shū)面宣教材料，文字淺顯易懂；②建立完善宣教體制，將此項(xiàng)健康教育內(nèi)容納入每月護(hù)理工作健康教育質(zhì)控內(nèi)容。

1.3評(píng)價(jià)

1.3.1有形成果 患者皮下淤血發(fā)生狀況的評(píng)定 使用“低分子肝素鈉皮下注射皮下淤血查檢表”在對(duì)策實(shí)施后進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)2017年3月至6月心內(nèi)一科皮下注射低分子肝素患者共380例進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2無(wú)形成果 自制評(píng)分表，內(nèi)容包括QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)合作、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任感6個(gè)方面，全體圈員在活動(dòng)前后進(jìn)行打分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分50分，統(tǒng)計(jì)各方面在活動(dòng)前后的分值，作對(duì)比。

2 結(jié) 果

2.1有形成果

對(duì)策實(shí)施后，科室于2016年3月12日到3月31日對(duì)心內(nèi)一科皮下注射低分子肝素患者共380例進(jìn)行評(píng)定，其中發(fā)生皮下淤血的患者32例，淤血發(fā)生率8.42%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者皮下淤血發(fā)生率比較

2.2無(wú)形成果

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，10名圈員在QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)合作、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任感6個(gè)方面的自評(píng)得分由活動(dòng)前的13～32分增長(zhǎng)到活動(dòng)后的26～44分，呈正向增長(zhǎng)，圈員的各項(xiàng)能力均有不同程度的提高。見(jiàn)圖2。

3 討 論

3.1本次品管圈活動(dòng)降低低分子肝素鈉皮下注射淤血發(fā)生率，提高了患者滿(mǎn)意度，提升了科室護(hù)理質(zhì)量 低分子肝素注射引起皮下淤血是臨床常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，我科護(hù)理人員通過(guò)本次品管圈活動(dòng)找出3個(gè)真因：①護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能缺乏 ：注射角度不正確、手法不正確，注射液未預(yù)留0.1 ml空氣，注射推注時(shí)間短。②注射部位輪換不規(guī)律：前后兩次注射間距較小，增加了局部藥液濃度，增加了出血危險(xiǎn)[7]。③護(hù)士宣教效果差：心內(nèi)科老年病人多，接受能力低；科室沒(méi)有統(tǒng)一的宣教資料，護(hù)士宣教不一致。針對(duì)這三個(gè)真因，全體圈員使用頭腦風(fēng)暴法，查閱大量文獻(xiàn)資料，評(píng)分?jǐn)M定出各個(gè)真因所對(duì)應(yīng)的對(duì)策，將各項(xiàng)對(duì)策在工作中實(shí)施后，我科室皮下淤血的發(fā)生率由改善前的17.02%下降至改善后的8.42%。

3.2品管圈活動(dòng)規(guī)范了皮下注射低分子肝素的操作流程，制定出QCC標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書(shū)包括了注射部位、注射手法、預(yù)留空氣、注射推注時(shí)間及健康宣教內(nèi)容。注射部位:臍上下5 cm，左右10 cm，避開(kāi)臍周2 cm，使用表盤(pán)式輪換注射法規(guī)律注射，將臍上下5 cm，左右10 cm，避開(kāi)臍周2 cm這個(gè)范圍分為12個(gè)象限，每周從周一到周日規(guī)律輪換注射方法，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射手法：注射前患者平臥屈膝位、坐位，消毒局部皮膚，提起腹壁皮膚形成皺褶，拔出針帽，針頭朝下,將預(yù)留的0.1 ml空氣彈至藥液上方，固定針頭垂直進(jìn)針一般為0.5～1 cm，無(wú)回血緩慢推注。注射器預(yù)留0.1ml空氣：由于低分子肝素鈉注射液劑量極小(<1ml)，按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08 ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿(mǎn)意的臨床抗凝效果；同時(shí)由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成。注射時(shí)間：減慢注射速度，注射時(shí)間30 s，注射完畢停留5 s再拔針。健康宣教內(nèi)容：制作淺顯易懂的書(shū)面材料，規(guī)范宣教方式，護(hù)士采取口頭和書(shū)面兩種宣教方式對(duì)患者進(jìn)行宣教。

3.3通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，全體圈員遵循PDCA(Plan-Do-Check-Act，計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。全體護(hù)士在參與科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的同時(shí)，學(xué)會(huì)了如何使用品管圈這種科學(xué)的管理工具，提高了自身的素質(zhì)，提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作的整體素質(zhì)，增加了團(tuán)隊(duì)的凝聚力，解決了臨床護(hù)理工作常見(jiàn)的棘手問(wèn)題，提升了護(hù)理能力，提高了患者滿(mǎn)意度。