高通量透析與血液灌流串聯(lián)血液透析濾過對血液透析患者的影響

梁江紅，鄒宜杏，羅燕妮，楊福華，鐘 濤

(成都市第十一人民醫(yī)院 a.腎內(nèi)科；b.血透室；c.體檢科，四川 成都 610081)

維持性血液透析是利用血液透析挽救患者生命，其治療頻率高，周期長。維持性血液透析患者體內(nèi)長期處于一種微炎狀態(tài)，普通血液透析對小分子和毒素清除能力尚可，但中、大分子毒素在患者體內(nèi)蓄積，繼而形成炎癥，加之透析血管鈣化風(fēng)險顯著升高，其心腦血管疾病的發(fā)生與內(nèi)分泌、鈣磷代謝紊亂均有一定聯(lián)系[1，2]。對所有透析患者進(jìn)行分析，顯示慢性腎小球腎炎是最常見的終末期腎病發(fā)病原因，其次為糖尿病、高血壓等[3]。盡管血液透析方式較多，如高通量、低通量、血液濾過、血液灌注等，但對維持血液透析患者的預(yù)后依然是臨床攻克的重點之一。本文分析不同透析方式治療對患者鈣磷及動靜脈瘺的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2017年7月本院收治的87例血液透析患者，納入標(biāo)準(zhǔn):①患者病情穩(wěn)定，入組前無嚴(yán)重感染；②穩(wěn)定治療至少3個月；③維持血液透析時間6個月以上；④血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺；⑤無腎移植史。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前三個月內(nèi)有輸血史、出血史；②凝血功能異常；③肝腎功能異常；④自身免疫性疾病或惡性腫瘤。根據(jù)透析方式分為高通量組(HFHD組，37例)、血液灌流串聯(lián)血液濾過組(HP+HD組，40例)，其中HFHD組男18例，女19例，年齡32～76歲[(46.3±8.7)歲]，血液透析時間6～32月[(28.4±5.7)月]，原發(fā)病:慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病依次為16例、12例、6例，其他3例。HP+HD組男23例，女17例，年齡28～75歲[(52.4±10.5)歲]，血液透析時間6～31月[(30.2±6.4)月]，原發(fā)病:慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病依次為17例、15例、5例，其他3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法患者均積極控制血壓，治療糖尿病等基礎(chǔ)疾病，并采用葉酸、鐵劑、重組人促紅細(xì)胞生成素、鈣爾奇等輔助治療。HFHD組采用高通量透析治療，初始治療方案為3次/周，持續(xù)12周，每次4 h。HP+HDF組采用血液灌注串聯(lián)血液透析濾過:每周3次透析治療，其中2次為普通低通量血液濾過治療，每次4 h。另1次為血液透析濾過串聯(lián)灌流器治療，操作前對灌流器進(jìn)行預(yù)沖、肝素化，灌流治療2 h后拆除灌流器，繼續(xù)余下2 h的血液濾過治療。連續(xù)治療12周。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后在清晨空腹下采集靜脈血檢測炎性因子及鈣磷代謝指標(biāo)，分別采集三次，取平均值，包括超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-ɑ)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)。②每次穿刺前后采用超聲生物顯微鏡觀察內(nèi)瘺壁厚度，包括血管壁內(nèi)膜(IT)、中膜(MT)、內(nèi)中膜(IMT)厚度，并觀察其血管狹窄、血管瘤、鈣化等發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血清炎性因子及生化指標(biāo)比較治療前，兩組血清炎性因子及生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ、TC、TG、LDL-C較治療前下降，且HP+HD組低于HFHD組；Alb、Hb較治療前下降，且HP+HD組高于HFHD組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組血清炎性因子及生化指標(biāo)比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與HFHD組比較，P< 0.05

2.2兩組鈣磷及毒素水平比較治療前兩組鈣磷及iPTH、β2-MG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后HP+HD組血鈣較治療前升高，且高于HFHD組；血磷、鈣磷乘積較治療前下降，且低于HFHD組(P< 0.05)；治療后兩組β2-MG、iPTH較治療前下降，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

2.3兩組動靜脈內(nèi)瘺血管壁情況比較治療前兩組各血管壁的IMT、MT、IT厚度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組IMT、MT、IT厚度均較治療前增加，且HP+FD組低于HFHD組(P< 0.05)，見表3。

2.4兩組血管壁不良事件發(fā)生情況比較治療后兩組內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺阻塞、動脈瘤、血管鈣化等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表2 兩組鈣磷及毒素水平比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與HFHD組比較，P< 0.05

表3 兩組動靜脈內(nèi)瘺血管壁情況比較 (μm)

*與治療前比較，P< 0.05；#與HFHD組比較，P< 0.05

表4 兩組血管壁不良事件發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

血液透析治療是臨床治療終末期腎病患者替代治療的主要方式，可清除患者機(jī)體內(nèi)肌酐、尿素等小分子毒素，但是對大分子物質(zhì)，甲狀旁腺激素(PTH)、胰島素、β2-GM等毒素物質(zhì)的清除能力還需依賴患者透析器[4，5]。因普通透析器孔徑大小及半透膜的電荷特性，對上述大分子毒素物質(zhì)不能起到很好的清除作用[6]。此外，透析患者最常見的是微炎癥狀態(tài)[7]，以循環(huán)中炎癥標(biāo)志蛋白CRP、IL-6、TNF-ɑ等持續(xù)輕度增高，繼而導(dǎo)致各種并發(fā)癥慢性、非顯性炎癥狀態(tài)發(fā)生[8]。微炎癥狀態(tài)患者癥狀較輕，抗生素治療效果不佳，加之具有持續(xù)性，隨著時間的推移可發(fā)生嚴(yán)重后果[9]，相關(guān)文獻(xiàn)[10，11]顯示，這種微炎癥狀態(tài)下，可加速透析患者動脈粥樣硬化，此外，患者動靜脈內(nèi)瘺患者需長期內(nèi)瘺局部反復(fù)穿刺，局部皮膚增厚而松弛，炎性因子、未清除的大分子毒素等，可導(dǎo)致內(nèi)瘺血管壁增厚、血管狹窄，繼而發(fā)生鈣化[12]。眾多文獻(xiàn)報道[13～15]，透析患者心血管不良事件發(fā)生，與患者年齡、血液透析方式、血脂代謝、鈣磷代謝、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等諸多因素所致，且研究表明，上述影響因素中，高磷血癥可以啟動多種途徑改變血管結(jié)構(gòu)，血管鈣化雖是不可逆過程，但醫(yī)師可以通過控制血磷水平，以減少血管斑塊對患者心血管事件的不良影響[16]。如何提高透析效率，有效清除毒素，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，避免心血管事件發(fā)生，已成為醫(yī)師急需解決問題之一。

依靠單一的血液透析改變不了形狀，筆者認(rèn)為聯(lián)合透析治療可加強(qiáng)治療效果。本研究所用血液凈化方式包括高通量血液透析、血管灌流、血液透析等方式。高通量透析器將血流量提高至300～450 ml/min，透析流量為600～800 ml/min，溶質(zhì)清除率顯著高于常規(guī)血液透析，通過彌散作用清除小分子毒素，對大分子毒素則以對流傳送、吸附，加大清除大、中分子毒素的作用，且高通量濾過器的生物相容性更好，能減少患者微炎癥狀[17]。但此方法弊端在于水、溶質(zhì)清除速率較快，低血壓、失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高，同時HFHD可造成多種營養(yǎng)物質(zhì)丟失。本文顯示，經(jīng)連續(xù)治療12周后，HFHD組的hs-CRP、IL-6、TNF-ɑ及iPTH、β2-MG等炎癥因子，TC、TG、LDL-C血脂較治療前顯著下降，表明HFHD可有效清除血液透析患者的大、中、小毒素分子，但同時下降的也有Hb、Alb，筆者分析，高通量的透析器孔徑較大，長期高通量透析易造成營養(yǎng)物質(zhì)丟失，因此透析后注意補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)、葉酸[18]。血液灌流(HP)的利用吸附及疏水集團(tuán)相互作用清除毒素，以達(dá)到血液凈化目的。本研究所用的血液灌流器布滿微孔結(jié)構(gòu)的中性合成樹脂顆粒，高達(dá)1000～1500 cm2/g比表面積，從而決定其巨大容量、強(qiáng)大的吸附能力，且其孔徑大小不一，血液經(jīng)過其中，其各種大小的炎性因子、毒素均可有效吸收，具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用[19]，灌流器暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)大于血液透析器表面積，因而具有機(jī)械性高、吸附能力強(qiáng)、生物相容性好等優(yōu)點。血液透析濾過(HD)則綜合了血液透析和血液濾過優(yōu)點，通過模仿腎小球濾過、腎小管重吸收原理，首先通過對流濾過大量液體，隨后補(bǔ)充相應(yīng)水、電解質(zhì)、堿基等[20]，本研究所用的濾過膜為合成膜，作為半透明膜制成中空纖維濾過器，濾過膜截留分子量在40000～60000，略低于腎小球濾過膜，但高于透析膜，置換液量大、流速大，則清除毒素效果越好。

本研究所用的另一種血液凈化方式是HP+HD，顯示該組患者的炎性因子、血脂、大分子毒素iPTH、β2-MG較治療前明顯降低，Alb、Hb較治療前雖有所下降，其下降水平低于HFHD組，炎性因子清除能力高于HFHD組，分析原因可能是HFHD透析膜孔徑較大，理論上對中、大分子的炎性因子具有一定清除能力，但其原理仍為彌散，清除毒素同時還造成營養(yǎng)物質(zhì)丟失，故實際清除炎性因子能力低于HP+HD組，且容易出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。與李烈輝[21]研究結(jié)果一致。對比兩組動靜脈內(nèi)瘺血管壁，顯示長期治療后，兩組血管內(nèi)膜逐漸增厚，管腔較為狹窄，但HP+HD組管腔增厚較為緩慢，且兩組并未較多的出現(xiàn)血管不良事件，透析期間，血管的鈣化與鈣磷水平有明顯聯(lián)系，透析患者通常存在高磷低鈣現(xiàn)象，而高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可誘發(fā)血管鈣化，動靜脈內(nèi)瘺血管壁的改變還與每次透析時的穿刺方法、護(hù)理有關(guān)，有關(guān)內(nèi)瘺部位血管壁結(jié)締組織增生導(dǎo)致管腔狹窄，臨床需在進(jìn)行治療時需定制相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，避免人為性及繼發(fā)性管壁增厚。

總之，高通量透析、血液灌串聯(lián)血液濾過均可作為血液透析患者治療方式，有效清除機(jī)體毒素、炎性因子，并調(diào)節(jié)鈣磷代謝，但后者療效更為確切，可避免動靜脈內(nèi)瘺血管壁增厚。有關(guān)血液透析患者的治療方式還需進(jìn)一步研究，盡量達(dá)到最大限度改善炎癥狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂。