早期拔除尿管與清潔間歇性導尿術(shù)相結(jié)合在腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)后的應(yīng)用

鄒冰玉，劉思偉，雷華江，吳 釗

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

宮頸癌是常見的婦科腫瘤之一，腹腔鏡下PiverⅢ型[1]子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是IB1或IIA1期宮頸癌的常規(guī)手術(shù)治療方法。據(jù)文獻報道宮頸癌術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高達30%～85%[2]。對于宮頸癌術(shù)后尿潴留的患者，長期以來我們采用的是持續(xù)留置尿管法，而長期留置尿管，患者泌尿系感染的發(fā)生率升高，感染又加重尿潴留，兩者易造成惡性循環(huán)，造成嚴重膀胱功能障礙[3]。近年來國內(nèi)外陸續(xù)有報道[4～6]將清潔間歇性導尿術(shù)(clean intermittent catheterization，CIC)用于宮頸癌術(shù)后尿潴留的患者。CIC是1971年Lapides等提出的概念，是指在清潔條件下可以由非醫(yī)務(wù)人員 (患者或家屬)定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律地排空尿液，從而無需留置尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨立性。我院自2017年初開始將腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后早期拔除尿管與間歇性清潔導尿術(shù)相結(jié)合，與之前長期留置尿管相比較，取得了滿意的效果，現(xiàn)將我院的治療經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年8月因?qū)m頸癌IB1或IIA1在四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡下Ⅲ型子宮廣泛切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的患者168例，排除既往有排尿功能障礙病史者，保留神經(jīng)的子宮根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺者。其中64例(研究組)于術(shù)后3～5日取出尿管，其余104例(對照組)為長期保留尿管者。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法研究組患者于術(shù)后3～5日能夠正常飲食并下床活動后拔除留置導尿管。病房護士指導患者及家屬清潔間歇性導尿的原理、方法、步驟，將飲水計劃、導尿次數(shù)安排計劃以及盆底肌肉訓練方法等資料打印交給患者家屬學習，并指導患者及家屬做好間歇性清潔導尿日記，包括：飲食時間、排尿時間、導尿時間、攝入量、自主排尿量、導出尿量等。拔除留置導尿管后，當患者清潔導尿量均<100 ml[7，8]時，則認為膀胱排尿功能恢復正常，停止清潔間歇性導尿；否則繼續(xù)清潔間歇性導尿。對照組患者于術(shù)后2周拔除尿管，拔除尿管后完全無法自主排尿，或能夠排出尿液，但清潔導尿法或超聲測膀胱殘余尿>100 ml，則考慮尿潴留，再次留置導尿管。此后每周嘗試拔出尿管，直至殘余尿<100 ml。記錄兩組患者的病歷資料信息，包括：年齡、體重指數(shù)、合并癥、手術(shù)時間、尿路感染情況等。并對患者恢復正常排尿的時間及出院后的情況進行了電話隨訪。

1.3統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者尿潴留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。研究組恢復正常排尿時間明顯低于對照組，尿路感染發(fā)生率也明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。見表2。

表2 兩組患者排尿情況對比

3 討論

PiverⅢ型子宮根治術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能障礙是很常見的并發(fā)癥，與手術(shù)時損傷盆腔自主神經(jīng)叢有關(guān)[9]。近年來，解決子宮根治術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能障礙方案主要有兩種，一是保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(nerve sparingradical hysterectomy，NSRH)；二是術(shù)后早期拔除尿管結(jié)合CIC。但是，對于NSRH目前尚有不同觀點。由于盆腔內(nèi)臟神經(jīng)纖維呈束狀分布，很細小，肉眼較難辨別，增加了手術(shù)的困難性及手術(shù)時間，此外保留更多的宮旁組織，可能會增加腫瘤殘留風險，甚至有學者提出宮頸癌具有嗜神經(jīng)性[10]，因此對于采取NSRH需要審慎的態(tài)度。而CIC可以使膀胱規(guī)律地排空尿液，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能，避免膀胱過度充盈導致膀胱和腎臟功能損害，被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)源性膀胱的首選方法，是協(xié)助膀胱排空的金標準[11]。國內(nèi)外陸續(xù)有文獻報道[2，5，6]CIC用于宮頸癌術(shù)后早期拔除尿管后，取得較好的效果。

我科自2017年開始將PiverⅢ型子宮根治術(shù)后早期拔除尿管與CIC相結(jié)合，在促進膀胱功能恢復方面取得了非常明顯的成效。本文結(jié)果顯示，早期拔除尿管結(jié)合CIC可以顯著降低尿路感染的發(fā)生率，研究組明顯低于對照組，且恢復自主排尿的時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。研究組在術(shù)后4周96.88%的患者恢復自主排尿，最長的1例是37天，而對照組僅37.50%的患者在4周內(nèi)恢復自主排尿，不足一半。此外，CIC使患者擺脫了長期留置導尿管對生活造成的不便，有利于患者進行其他的康復治療訓練。早期拔除尿管后，患者和家屬掌握CIC的方法后即可出院，縮短了住院時間，減少了住院費用。本研究中，尿潴留的發(fā)生率高于大多數(shù)的文獻報道[2]，研究組為90.61%，對照組為85.57%；此外患者應(yīng)用CIC后恢復自主排尿的時間差異大，各文獻報道之間差異也較大[2，5]，這些可能與主骶韌帶的切除范圍和個體解剖差異有關(guān)，此外是否與地域人種的差別有關(guān)有待考究。

綜上，早期拔除結(jié)合CIC在腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)后是可行和有效的，有利于患者術(shù)后膀胱功能的恢復。本研究的不足之處在于它是回顧性研究，非前瞻性隨機對照研究，此外，還缺乏其他排尿功能方面的數(shù)據(jù)。未來還需要更多的設(shè)計良好的隨機對照研究來評估這一治療方案。